Eutanazja
Co to jest eutanazja?
Eutanazja – od greckich słów eu (“dobrze”) i thanatos (“śmierć”) – oznacza śmierć, która jest dla osoby umierającej czymś dobrym. Choć historyczne znaczenie terminu było odmienne (co omawia np. Malczewski 2004), współcześnie przyjmujemy, iż nie chodzi tu o to, by sam sposób, w jaki się umiera był “dobry”, czyli komfortowy czy bezbolesny. Dobro śmierci polega na tym, że wybór zakończenia życia ma być korzystniejszy niż decyzja o jego kontynuacji. Innymi słowy, aby czyjaś śmierć mogła być w tym rozumieniu dobra, dalsze życie tej osoby musi być niewarte przeżycia. Za takie można uznać chociażby życie osoby ciężko chorej (np. na nowotwór w zaawansowanym stadium), doznającej wielkiego cierpienia i niemal żadnych przyjemnych doznań, a więc życie nie realizujące żadnych wartości, będących w stanie choć trochę zrekompensować ból. Poniżej przyjrzymy się, po pierwsze, jakie dokładnie czyny mogą zostać zaklasyfikowane jako przypadki eutanazji, oraz jak przedstawia się kwestia ich moralnej i prawnej dopuszczalności.
Cechy szczególne eutanazji
Przyjmuje się, że warunkiem wyróżniającym eutanazję jest to, że śmierć zadawana jest przez osobę trzecią. Ma to odróżniać omawianą praktykę od wspomaganego samobójstwa, polegającego na samodzielnym przyjęciu przez pacjenta – a nie na podaniu przez lekarza – środka powodującego śmierć.
Eutanazja musi być aktem uczynionym w interesie jednostki, na której zostaje przeprowadzona – śmierć ma stanowić dla niej względne dobro. Nawet jeśli wyznajemy pogląd, że śmierć sama w sobie jest czymś złym, i tak stanowi w tym wypadku dobro przez wzgląd na potencjalne większe zło pozostania przy życiu w cierpieniu, otępieniu czy innym niepożądanym stanie (Galewicz 2009: 68). Nie chodzi o to, że śmierć na skutek eutanazji miałaby być dobra w porównaniu z innymi potencjalnymi rodzajami śmierci, które mogłyby spotkać osobę poddawaną eutanazji, lub w porównaniu z innymi rodzajami śmierci w ogóle (np. to, że śmierć na łóżku szpitalnym w wyniku zastrzyku trucizny jest pod wieloma względami lepsza w porównaniu ze śmiercią wskutek brutalnego pobicia na ulicy, nie oznacza, że jest dla jednostki dobra). Ściśle rzecz ujmując, eutanazja nie musi być, na przykład, zabiegiem bezbolesnym: choć to mało prawdopodobne w ściśle kontrolowanych warunkach opieki medycznej, śmierć na skutek eutanazji mogłaby być nawet bardziej bolesna niż śmierć jako konsekwencja choroby, przez którą ktoś decyduje się na eutanazję. Niezależnie od tego, śmierć eutanatyczna mogłaby być w takim przypadku większym dobrem niż kontynuowanie życia w cierpieniu. Jednakże jeśli uśmierca się pacjenta nie z uwagi na jego dobrostan, ale, na przykład, dla poprawy ogólnego rachunku pożytku w świecie, bądź dla dobra konkretnych osób trzecich czy danego społeczeństwa (np. aby pacjent nie był ciężarem dla rodziny lub aby zwolnić zasoby potrzebne do leczenia innych pacjentów), czyn ten nie może być nazwany eutanazją. Moralna dopuszczalność takich praktyk wymaga odrębnej dyskusji.
Niektórzy za istotny komponent eutanazji uznają litość – eutanazja nazywana bywa “medycznym zabójstwem z litości” (Malczewski 2004). Jest to dyskusyjna kwestia. W mojej opinii, nie jest to konieczny warunek eutanazji, co więcej, uznawanie go może niepotrzebnie komplikować klasyfikację praktyk pomocy w śmierci. Przyjęcie go może sugerować, że występowanie litości odróżnia eutanazję od zabójstwa, czy też: odróżnia czyn moralnie dopuszczalny od niedopuszczalnego. Uczucia lekarza nie powinny wychodzić na pierwszy plan. Litość może być jedynie często występującą okolicznością towarzyszącą: nie ulega przecież wątpliwości, że lekarze często współczują swoim pacjentom, szczególnie tym najbardziej cierpiącym. Jednak jeśli wyłącznie współczucie miałoby stanowić pobudkę do przeprowadzenia eutanazji, czyn taki nie musiałby być dobry dla pacjenta, raczej stanowiłby jakiś rodzaj dobra dla lekarza. Śmierć pacjenta byłaby dla lekarza sposobem na pozbycie się silnych negatywnych emocji. Jest to raczej egoistyczna motywacja (co nie oznacza, że jest w jakiś sposób niewłaściwa), która może dodatkowo występować. Liczy się jednak główny cel, którym jest dobrostan pacjenta.
Pacjenci, którzy mogą chcieć skorzystać z eutanazji to najczęściej (choć nie zawsze) osoby w ciężkich stadiach przewlekłych chorób, np. nowotworów, które nie mają już szans na wyleczenie – pozostaje dla nich opieka paliatywna, łagodząca dotkliwe objawy chorób. Niechybnie umrą oni na skutek choroby, jednak można przyspieszyć ich śmierć, oszczędzając nieprzyjemności. Łagodna śmierć “teraz” jako skutek zewnętrznej interwencji będzie czymś lepszym, niż śmierć “potem” wskutek dalszego rozwoju choroby, wieńcząca okres wypełniony niemal wyłącznie dodatkowym cierpieniem. W niektórych porządkach prawnych, warunkiem dla skorzystania z eutanazji jest “terminalność” choroby – choroba ma być nie tylko śmiertelna, ale zgodnie z szacunkami, śmierć w jej wyniku ma nastąpić w stosunkowo niedługim czasie.
Rodzaje eutanazji
Aby podpadać pod pojęcie eutanazji, uśmiercenie kogoś musi być więc motywowane dobrem tej osoby – nie musi być jednak zawsze wyrazem jej woli. Możemy wyszczególnić trzy stopnie zgodności z wolą: eutanazję dobrowolną (voluntary), wbrew woli (involuntary) oraz niedobrowolną (nonvoluntary). Eutanazji wbrew woli dokonuje się albo mimo sprzeciwu osoby jej poddawanej, bądź też bez zapytania o jej zgodę, mimo tego, że występuje wciąż możliwość uzgodnienia przeprowadzenia procedury z pacjentem. Natomiast eutanazja niedobrowolna może zostać przeprowadzona wyłącznie w przypadku, w którym nie istnieje już możliwość uzyskania zgody, bowiem pacjent znajduje się w stanie pozbawienia zdolności decyzyjnej (Galewicz 2009: 68). Interesująca nas eutanazja dobrowolna, w jak ujmuje to Galewicz (2009: 68) „chyba jedynym nadającym się do etycznej dyskusji” przypadku, ma następować nie tylko za zgodą, ale z inicjatywy i na życzenie osoby zainteresowanej: propozycja eutanazji nie powinna wychodzić od lekarza. O ile istnieją nieśmiałe próby rozważania dopuszczalności eutanazji w wariancie niedobrowolnym, to eutanazja wbrew woli jest powszechnie uznawana za moralnie niedopuszczalną.
Drugi podział, który można przeprowadzić w obrębie eutanazji, polega na rozgraniczeniu eutanazji czynnej i biernej. Eutanazja czynna polega na aktywnym działaniu, natomiast bierna na wstrzymaniu się od podjęcia działania. Oczywiście w obu przypadkach musi występować intencja doprowadzenia do śmierci pacjenta motywowana jego dobrem (Galewicz 2009: 69). Eutanazja bierna sprowadza się do niepodjęcia (lub też do zaprzestania) terapii przedłużającej bądź ratującej życie chorego.
Powyższe rozróżnienia, mimo dość ściśle wyznaczonych granic, mogą nastręczać problemów z klasyfikacją niektórych przypadków śmierci. Na przykład Battin (2009: 432) używa sformułowania „eutanazja quasi-czynna”, aby odnieść się do terminalnej sedacji. Według standardowej definicji terminalna sedacja nie jest przypadkiem eutanazji, ponieważ (dobra) śmierć nie jest tu (głównym) celem lekarza. Zgodnie z zasadą podwójnego skutku, uśmierzenie cierpienia ma stanowić tu cel, a śmierć następuje jako dodatkowy skutek niezamierzony, choć przewidywalny. Tak samo można pojmować procedurę letalnej analgezji.
Eutanazja a zabójstwo
Szeroko dyskutowanym zagadnieniem jest ustalenie stosunku, w jakim pozostają ze sobą pojęcia czynnej eutanazji oraz zabójstwa. Mamy tu do wyboru dwie ścieżki argumentacji: po pierwsze możemy uznać, że eutanazję od zabójstwa odróżnia motywacja czynu, czyli działanie na rzecz dobra danej osoby. Po drugie można twierdzić, że eutanazja stanowi szczególny przypadek zabójstwa. Druga ścieżka może dostarczyć dwojakich wniosków: albo uznamy, że ten szczególny przypadek zabójstwa, ze względu na jego motywacje może być dopuszczalny moralnie (szczególnie w przypadku, gdy mamy nie tylko działanie w interesie, ale również za zgodą danej osoby, por. Galewicz 2009: 73), albo potraktujemy tę klasyfikację jako dowód bezwzględnej niedopuszczalności eutanazji. Korzystając natomiast z pierwszego sposobu argumentacji, możemy jednocześnie postulować moralną niedopuszczalność wszystkich rodzajów zabójstwa oraz dopuszczalność czynnej eutanazji. Należy zaznaczyć, że niewątpliwie pojęcie zabójstwa pociąga za sobą cały szereg normatywnych skojarzeń, jednak uznanie z góry, że wszystkie zabójstwa muszą być czynami moralnie niedopuszczalnymi zakrawa na arbitralność – powszechnie przyjmuje się przecież chociażby moralną dopuszczalność zabójstwa w ramach obrony koniecznej.
Słynnym przypadkiem zamierzonego niewłaściwego użycia terminu “eutanazja” jest tzw. Akcja Eutanazja, czyli seria masowych mordów przeprowadzanych przez nazistowskie władze Niemiec przed i w trakcie Drugiej Wojny Światowej, której ofiarami byli ciężko chorzy pacjenci oraz pacjenci psychiatryczni. Pomijając fakt, że nawet gdyby zabójstwa te uznać za przypadki eutanazji, byłyby niedopuszczalne ze względu na dokonywanie ich wbrew woli pacjentów, to nasza definicja nie pozwala w ogóle na zaklasyfikowanie tych zbrodni jako eutanazji. Wbrew deklaracjom, trudno posądzić nazistowskie władze o kierowanie się dobrem chorych. Motywacje były raczej eugeniczne – dążenie do udoskonalenia “rasy” dzięki pozbyciu się słabych osobników; lub ekonomiczne – pozbycie się niepotrzebnych, generujących koszty jednostek. W państwie owładniętym ideologią siły i witalności nie było miejsca dla chorych.
Eutanazja a medycznie wspomagane samobójstwo
Rozpatrując eutanazję w wariancie czynnym i dobrowolnym wydaje się, że nie ma moralnie znaczącej różnicy pomiędzy rzeczoną praktyką, a samobójstwem z pomocą lekarza. Oczywiście, te dwie medyczne procedury różnią się na poziomie praktycznym – zaliczenie czynu do pierwszej bądź drugiej kategorii zależy do tego, kto aplikuje pacjentowi środek umożliwiający śmierć: czy on sam, czy też przedstawiciel opieki medycznej. Jednak biorąc pod uwagę, iż lekarz, w wypadku wspomaganego samobójstwa mimo że nie uśmierca pacjenta „własnoręcznie”, umożliwia dokonanie czynu, oraz fakt, że w przypadku eutanazji jest proszony o zadanie śmierci, sprawia, że z etycznego punktu widzenia różnica nie jest tak wielka. W końcu “wspomaganie” samobójstwa nie kończy się na aprobacie lekarza. Mamy tu do czynienia również z dostarczaniem środków do przeprowadzenia samobójstwa oraz nadzorem nad przeprowadzeniem procedury. Kluczowe jest to, że w obu przypadkach to pacjent sam pragnie zakończyć swój żywot – a lekarz każdorazowo pomaga mu w procesie umierania, ale jego rola jest raczej instrumentalna. To wola pacjenta – powodowana nieprzyjemnymi okolicznościami, w jakich się znalazł – powinna inicjować uruchomienie całej procedury.
Niewykluczone więc, że różnica między wspomaganym samobójstwem a czynną dobrowolną eutanazją nie ma takiej doniosłości etycznej, jaką się jej nieraz przypisuje. Nawet, gdyby ją miała, nie jest wcale oczywiste, że czynna eutanazja w jakiś sposób bardziej moralnie obciążała lekarza. Przy założeniu, że śmierć jest dla pacjenta dobrem, aktywne przyczynienie się do niej wydaje się czynem “lepszym”, bardziej godnym pochwały – im większe bezpośrednie zaangażowanie, tym lepszy czyn. Nie ma jednak powodu rozróżniać tego w ten sposób. Stopień zaangażowania lekarza podczas pomocy w śmierci powinien zależeć wyłącznie od możliwości i preferencji pacjenta i można argumentować, że nie powinien pociągać żadnych moralnie istotnych różnic w jego ocenie.
Legalizacja eutanazji
Najczęściej, zarówno w potocznym, jak i technicznym dyskursie, mówiąc o legalizacji eutanazji ma się na myśli jej czynny, dobrowolny wariant. Jest to, jak określa to Galewicz (2009: 74), eutanazja w ściślejszym znaczeniu. Jak starałem się pokazać wyżej, ten wariant praktyki jest moralnie usprawiedliwiony, jednak jego prawna dopuszczalność oraz wdrożenie na szerszą skalę wiąże się ze specyficznymi trudnościami i zagrożeniami. Potencjalne trudności stanowią zjawiska ilościowego i jakościowego rozszerzania się praktyki. Po pierwsze, jak pokazuje przykład Holandii i Belgii, z czasem coraz więcej pacjentów kwalifikujących się do skorzystania z praktyki decyduje się na ten krok (Raus et al. 2021). Trudno stwierdzić jednoznacznie, czy ten fakt sam w sobie jest czymś niepożądanym. Pojawiały się jednak obawy przed występowaniem presji ze strony przedstawicieli opieki medycznej bądź rodziny, której mogliby ulegać pacjenci w rzeczywistości chcący pozostać przy życiu. Po drugie, dominujący dotychczas model legalizacji eutanazji, ograniczony wyłącznie do przypadków dorosłych, terminalnie chorych osób, jest trudny do utrzymania. Jak dowodzą Miller & Truog (2011) prowadzi to do paradoksalnej sytuacji, gdy osoby ciężko chore i dotkliwie cierpiące, bez szans na poprawę, mogą być w gorszej sytuacji właśnie dlatego, że ich schorzenia nie są śmiertelne. Pomijając pacjentów chorych na przewlekłe choroby, dotkniętych bolesnymi czy utrudniającymi funkcjonowanie niesprawnościami, również osoby cierpiące na schorzenia psychiczne czy zwyczajnie wyczerpane życiem mogą chcieć ubiegać się o dopuszczenie do praktyki. Odrębną kategorię moralnie problematyczną w kontekście eutanazji stanowią osoby małoletnie, uznawane za niezdolne do podejmowania autonomicznych decyzji, jednak z pewnością mogące cierpieć równie dotkliwie jak dorośli.
Państwa decydujące się na legalizację czynnej dobrowolnej eutanazji muszą być przygotowane na tego typu trudności. Istotny element prawnej dopuszczalności praktyk eutanatycznych stanowią zabezpieczenia przed ewentualnymi nadużyciami, których sama tylko perspektywa może odstręczać od legalizacji eutanazji znaczną część społeczeństwa. Kraje, w których tego rodzaju praktyki są już od dawna dopuszczalne, mogą dostarczać cennych wskazówek, jak radzić sobie z praktycznymi trudnościami, aby nie powielać starych błędów oraz być świadomym niektórych nieuniknionych zagrożeń.
Eutanazja a cele medycyny
Przeciwnicy legalizacji eutanazji twierdzą niekiedy, że stanowi ona naruszenie relacji lekarz-pacjent: lekarz pomagając pacjentowi w śmierci sprzeniewierza się swoim obowiązkom. Czyn ten ma rzekomo godzić w same cele medycyny. Rzeczywiście, jako jeden z celów medycyny podaje się zwykle “przedłużanie życia”. Jednak nie jest to cel o charakterze bezwzględnym. Za najbardziej bezsporny cel medycyny – obok “leczenia chorób” – uznać można niesienie ulgi w cierpieniu. Gdy pacjent znajduje się w terminalnym stanie, wyleczenie choroby nie jest możliwe, a cel przedłużania życia wchodzi w konflikt z niesieniem ulgi w cierpieniu. Angażując się w asystę w umieraniu pacjenta, również w mniej bezpośredni sposób – chociażby przeprowadzając terminalną sedację – lekarz realizuje po prostu swój obowiązek uśmierzania cierpienia swojego pacjenta. Gdy realizacja innych celów medycyny staje się niemożliwa, lekarz staje się przede wszystkim gwarantem godnej, możliwie komfortowej śmierci.
Maciej F. Piwowarski
Literatura
Battin M. P. (2009), Eutanazja. Kwestie podstawowe [w:] Wokół śmierci i umierania. Antologia Bioetyki. Tom 1, W. Galewicz (red.), Kraków: Universitas: 393-432.
Battin M. P., Kious B. M. (2019), Physician Aid-in-Dying and Suicide Prevention in Psychiatry: A Moral Crisis?. The American Journal of Bioethics 19(10): 29-39.
Galewicz W. (2009), Decyzje o zakończeniu życia [w:] Wokół śmierci i umierania. Antologia Bioetyki. Tom 1, W. Galewicz (red.), Kraków: Universitas: 7-82.
Miller & Truog (2011), Death, Dying, and Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life, Oxford Academic.
Malczewski J. (2004), Eutanazja: z dziejów pojęcia. Diametros nr 1: 32-52.
Rachels J. (2009), Samobójstwo i eutanazja [w:] Wokół śmierci i umierania. Antologia Bioetyki. Tom 1, W. Galewicz (red.), Kraków: Universitas: 227-236.
Raus K., Vanderhaegen B., Sterckx S.. (2021), Euthanasia in Belgium: Shortcomings of the Law and Its Application and of the Monitoring of Practice. J Med Philos 46(1):80-107.
Varelius J. (2013), Voluntary Euthanasia, Physician-Assisted Suicide, and the Right to do Wrong. HEC Forum 25(3): 229-243.
Varelius J. (2014), Medical expertise, existential suffering and ending life. J Med Ethics 40(2):104-107.
Varelius J. (2016), Active and Passive Physician-Assisted Dying and the Terminal Disease Requirement. Bioethics 30: 663-671.