Śmierć mózgu

Jeszcze w XX wieku standardową praktyką było orzekanie o śmierci wyłącznie w oparciu o kryteria krążeniowe, które określają, że śmierć występuje w momencie stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Jednakże wprowadzenie nowych technologii, w tym respiratoroterapii, podważyło niekwestionowane dotychczas przekonanie o uniwersalnej adekwatności tego kryterium. Wątpliwość pojawiła się na podstawie obserwacji, że wielu pacjentów z zachowanym krążeniem, którzy byli poddawani respiratoroterapii od dłuższego czasu, znajdowało się w stanie trwałej nieświadomości, a ich stan nie ulegał poprawie. Inaczej mówiąc, pacjenci wydawali się martwi, ale nie byli za takich uznawani w świetle prawa. Z tego względu powołana została Nadzwyczajna Komisja Wydziału Lekarskiego Harvardu dla Zbadania Definicji Śmierci Mózgu, a efektem jej pracy był opublikowany w 1968 roku raport, który pierwszy raz systematycznie określił kryteria śmierci mózgu. Raport ten stał się podstawą dalszych badań oraz regulacji prawnych, z których najistotniejszą był przyjęty 1981 roku w Stanach Zjednoczonych Uniform Determination of Death Act (UDDA) uznający śmierć mózgu za prawne i medyczne kryterium śmierci równoważne z nieodwracalnym zatrzymaniem funkcji krążeniowo-oddechowych. Wkrótce potem podobne akty prawne zaczęły obowiązywać w innych krajach, w tym również w Polsce. Zmiana ta miała niebagatelny wpływ na praktykę medyczną, w szczególności na dynamicznie rozwijającą się w XX wieku transplantologię. Uznanie śmierci mózgu za śmierć człowieka umożliwiło pobieranie narządów do przeszczepów od pacjentów ze zdiagnozowaną śmiercią mózgu w zgodzie z regułą martwego dawcy, głoszącą, że pobieranie narządów nie może powodować śmierci dawcy (Robertson, 1999). 

Jednak prawne uznanie tożsamości śmierci człowieka ze śmiercią mózgu nie usunęło wątpliwości związanych ze stosowaniem kryterium śmierci mózgu w praktyce medycznej. James L Bernat, Charles M. Culver i Bernard Gert uważają, że wiele kontrowersji i niejasności związanych ze śmiercią mózgu wynika z nieodróżnienia od siebie trzech płaszczyzn dyskursu (Bernat i in., 1981). Są to:  

 

(1) filozoficzna definicja śmierci odpowiadająca na pytanie, czym jest śmierć człowieka,  

(2) medyczne kryterium wyznaczające moment, gdy definicja śmierci jest spełniona, 

(3) test diagnostyczny pozwalający na stwierdzenie, że kryterium zostało spełnione. 

 

Podział ten stał się domyślnym schematem w definiowaniu śmierci, dlatego dalsza analiza będzie oparta na omówieniu każdej z wyodrębnionych płaszczyzn.  

 

Kryterium medyczne 

Na gruncie neurologicznym rozpoznanie medyczne, jakim jest śmierć mózgu, jest przeważnie rozumiane jako śmierć całego mózgu, czyli jako nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji całego mózgu oraz pnia mózgu (Greer i in., 2020; UDDA, 1981). Natomiast w niektórych państwach, na przykład w Wielkiej Brytanii, za kryterium śmierci mózgu przyjmuje się śmierć pnia mózgu, czyli stan, gdy dochodzi do nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (Academy of Medical Royal Colleges, 2010).  

Pacjenci, u których stwierdzono śmierć mózgu, są nieodwracalnie nieświadomi, nie docierają do nich żadne informacje zmysłowe ani bólowe, a zniszczony pień mózgu uniemożliwia generowanie impulsu pobudzającego płuca do oddychania, co tłumaczy, dlaczego pacjenci z podejrzeniem śmierci mózgu są poddawani respiratoroterapii (Greer i in., 2020; Posner i in., 2008, str. 331-340). Na gruncie kryterium śmierci całego mózgu utratę wyżej wymienionych funkcji tłumaczy się zniszczeniem struktur mózgowych odpowiedzialnych za ich generowanie. Natomiast przyjmując kryterium śmierci pnia mózgu, brak funkcjonowania mózgu wyjaśnia się tym, że całkowita niewydolność pnia mózgu uniemożliwia funkcjonowanie innych obszarów mózgu, co ostatecznie doprowadza do obumarcia całego mózgowia.  

 

Testy diagnostyczne  

Niezależnie od przyjętej koncepcji kryterium śmierci mózgu, procedura diagnostyczna jest zwykle (przy uszkodzeniach pierwotnie nadnamiotowych) taka sama, i mimo swej złożoności przebiega w podobny sposób w większości państw, gdzie śmierć mózgu jest rozpoznawana (Greer i in., 2020). W Polsce diagnostyka jest przeprowadzana na podstawie wytycznych zawartych w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzania nieodwracalnego ustania czynności mózgu (Ministerstwo Zdrowia, 2019). Obejmuje ona rozpoznanie przyczyny śpiączki, wykluczenie obecności czynników zaburzających diagnozę oraz wykazanie nieodwracalnego braku funkcjonowania mózgu, a w uzasadnionych przypadkach również wykonanie instrumentalnych testów potwierdzających. Niefunkcjonowanie mózgu jest orzekane poprzez stwierdzenie arefleksji pniowej, czyli braku odruchów generowanych przez pień mózgu, na przykład odruchu kaszlowego czy oczno-mózgowego. Ostatnim etapem diagnostyki jest test bezdechu, polegający na tymczasowym odłączeniu pacjenta od respiratora celem sprawdzenia, czy najbardziej pierwotny odruch, jakim jest odruch oddechowy, zaniknął. Jeżeli po dwukrotnym stwierdzeniu arefleksji pniowej i dwukrotnym wykonaniu testu bezdechu u pacjenta nie stwierdza się żadnych odruchów, które mogłyby świadczyć o zachowanej funkcjonalności mózgu, stawiana jest diagnoza śmierci mózgu. 

 

Definicja filozoficzna 

Na gruncie rozważań filozoficznych formułowana jest definicja śmierci, czyli odpowiedź na pytanie, czym jest śmierć człowieka. Do najistotniejszych definicji należą:  

• utrata funkcjonalnej integralności organizmu,  
• utrata osobowości,  
• utrata statusu moralnego.  

Poglądem dominującym od lat 80 ubiegłego wieku jest definiowanie śmierci na gruncie paradygmatu biologicznego. Śmierć, jak twierdzą zwolennicy tego podejścia, jest zaprzestaniem funkcjonowania organizmu. Stanowiskiem najbardziej reprezentatywnym dla tego nurtu jest Koncepcja Somatycznej Dezintegracji (termin zaczerpnięty od Piotra Nowaka, 2018, str. 55-56), utożsamiająca śmierć z nieodwracalnym ustaniem funkcjonowania organizmu jako całości (Bernat i in., 1981). Funkcjonowanie jako całość (as a whole) jest tam rozumiane jako zintegrowane współdziałanie poszczególnych elementów organizmu. Na gruncie tej koncepcji stosowanie kryterium śmierci mózgu jest uzasadnione tym, że mózg posiada pewną kluczową dla integracji organizmu rolę – bez niego organizm nie jest w stanie funkcjonować i rozpada się. Najistotniejszym zarzutem, z jakim spotyka się Koncepcja Somatycznej Dezintegracji jest sformułowana przez Alana Shewmona obserwacja, że pacjent w stanie śmierci mózgu może funkcjonować w sposób zintegrowany. Świadczy o tym obecność wielu opartych na zintegrowanej współpracy funkcji, takich jak utrzymywanie temperatury ciała czy gojenie się ran (Shewmon, 2001, str. 467-469). W świetle tej krytyki część zwolenników paradygmatu biologicznego stwierdziła, że pacjenci w stanie śmierci mózgu nie mogą być uznani za martwych, skoro integracja organizmu jest zachowana (Nair-Collins, 2018). 

Alternatywnie, część filozofów uznaje, że to nie stan biologiczny, ale jakiś inny decyduje o śmierci człowieka. John Lizza uważa, że jesteśmy przede wszystkim osobami (human being/person), a nie biologicznymi organizmami (Lizza, 2018). Zatem, to nie śmierć organizmu powinna nas interesować, a śmierć osoby.A do niej z pewnością doszło w stanie śmierci mózgu, gdyż będąc nieodwracalnie nieświadomym pacjent przestał być osobą. Lizza argumentował też za bardziej liberalnym kryterium śmierci – kryterium wyższego mózgu (higher-brain cirterion) głoszącym, że martwy jest pacjent, którego kora mózgowa odpowiedzialna za wytwarzanie świadomości, jest nieodwracalnie zniszczona. Jednak w ostatnich latach kryterium to straciło na popularności za sprawą badań Adriana Owena, który pokazał, że wielu pacjentów uznawanych za nieodwracalnie nieświadomych (znajdujących się w utrwalonym stanie wegetatywnym) jest w rzeczywistości świadomych (Owen i in., 2006). Badania Owena ujawniły, że nie mamy rzetelnej metody stwierdzania nieodwracalnej nieświadomości u pacjentów, których mózgi są w pewnym zakresie funkcjonujące, co zdyskredytowało kryterium wyższego mózgu.  

Jeszcze inne stanowisko reprezentuje Robert Veatch, który uważa, że śmierć jest równoważna z utratą przez podmiot statusu moralnego (Veatch, 2004, str. 267-269), a więc zmianą w zakresie przysługujących mu własności normatywnych. Stanowi ona moment, gdy zachowania wcześniej niedozwolone np. odłącznie kogoś od respiratoroterapii, stają się dopuszczalne. Na gruncie tej koncepcji kryterium śmierci mózgu może być uzasadnione, jednak tylko wtedy, gdy za kluczową dla posiadania statusu moralnego cechę uznamy pewną funkcję, którą pacjent utracił w stanie śmierci mózgu, np. świadomość. 

Podsumowując, śmierć mózgu jest rozpoznaniem medycznym uwikłanym w wiele kontrowersji na gruncie praktyki medycznej i przedmiotem zaawansowanych refleksji filozoficznych. Rozstrzygnięcia dotyczące kryterium śmierci mają daleko idące prawne i społeczne konsekwencje: od momentu stwierdzenia śmierci zależy na przykład, kiedy wchodzi w życie obowiązywanie testamentu, nieparzyste narządy do przeszczepu są pobierane, a pochówek staje się dozwolony.  

 Zofia Domagalska

---

Bibliografia 

Academy of Medical Royal Colleges (2010). A code of practice for the diagnosis and confirmation of death. 

A Definition of Irreversible Coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (1968). Journal of the American Medical Association, 205(6), 85–88. 

Bernat, J. L., Culver, C. M., & Gert, B. (1981). On the definition and criterion of death. Annals of Internal Medicine, 94(3), 389–394. 

Greer, D. M., Shemie, S. D., Lewis, A., Torrance, S., Varelas, P., Goldenberg, F. D., Bernat, J. L., Souter, M., Topcuoglu, M. A., Alexandrov, A. W., Baldisseri, M., Bleck, T., Citerio, G., Dawson, R., Hoppe, A., Jacobe, S., Manara, A., Nakagawa, T. A., Pope, T. M., Sung, G. (2020). Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA, 324(11), 1078–1097. 

Lizza, J. P. (2018). Defining Death: Beyond Biology. Diametros, 55, Art. 55. 

Ministerstwo Zdrowia (2019). Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. W sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu. Ministerstwo Zdrowia.

Nair-Collins, M. (2018). A Biological Theory of Death: Characterization, Justification, and Implications. Diametros, 55, Art. 55. 

Nowak, P. G. (2018). Etyka, śmierć i transplantacje (1. wyd.). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 

Uniform Determination of Death Act (1981) (testimony of National Conference of Commissioners on Uniform States Laws). 

Owen, A. M., Coleman, M. R., Boly, M., Davis, M. H., Laureys, S., & Pickard, J. D. (2006). Detecting awareness in the vegetative state. Science (New York, N.Y.), 313(5792), 1402. 

Posner, J. B., Saper, C. B., Schiff, N., & Plum, F. (2008). Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma (4. wyd.). Oxford University Press. 

Robertson, J. A. (1999). Delimiting the Donor: The Dead Donor Rule. Hastings Center Report, 29(6), 6–14.

Shewmon, A. D. (2001). The brain and somatic integration: Insights into the standard biological rationale for equating „brain death” with death. The Journal of Medicine and Philosophy, 26(5), 457–478. 

Veatch, R. M. (2004). Abandon the dead donor rule or change the definition of death?. Kennedy Institute of Ethics Journal, 14(3), 261–276.