Spór o definicje bólu fizycznego

Ból fizyczny stanowi z jednej strony doświadczenie powszechne i intuicyjnie zrozumiałe (wiemy, co ma na myśli osoba zgłaszająca nam ból brzucha czy migrenę), a jednocześnie nieuchwytne, trudne do zdefiniowania. Zdecydowana większość osób zajmujących się bólem od strony teoretyczno-filozoficznej zgadza się na kilka podstawowych cech, charakteryzujących to przeżycie. Będą to: nieprzyjemność, subiektywność (ból jest przeżyciem pewnego podmiotu), prywatność (nie mogę odczuć bólu kogoś innego niż ja) oraz zlokalizowanie w ciele  (zob. Aydede 2005: 3-4, Scarry 1985: 56, Geniusas 2020: 42). Możemy jednak zauważyć, że te własności, nawet jeśli zostaną uznane za konieczne, nie wystarczają aby precyzyjnie zdefiniować ten fenomen. Podana charakterystyka pasuje bowiem nie tylko do bólu fizycznego, ale może odnosić się również do innych doznań cielesnych, m.in. do fizycznego wyczerpania, mdłości, pieczenia czy swędzenia. Sporym wyzwaniem jest zatem opracowanie takiej definicji, która z jednej strony odróżniłaby ból od innych doznań cielesnych, a z drugiej pozwoliłaby objąć całą gamę różnorodnych sposobów, w jaki podmiot może odczuwać ból: od bólu ekstremalnego po łagodny; od bólu krótkotrwałego po chroniczny. W poniższym artykule omówię definicję przedstawioną przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Association for the Study of Pain, w skrócie IASP),  powszechnie wykorzystywaną zarówno w dyskursie filozoficznym, jak i medycznym. Definicja została przyjęta przez najważniejsze organizacje medyczne, w tym przez WHO. Jednocześnie wciąż jest ona krytykowana. Stąd wynika potrzeba rozważenia zasadności stawianych zarzutów, oraz – w kolejnym kroku – praktycznych implikacji wynikających z tej definicji.

Definicja IASP oraz jej krytycy

Pierwotna wersja definicji IASP została opublikowana w 1979 roku, jednak na skutek fali krytyki, jaka pojawiła się zwłaszcza w latach 90., została ona przeformułowana. Nowa wersja, ostatecznie przedstawiona w 2020 roku, stanowiła efekt kilkuletnich badań powołanego specjalnie w tym celu interdyscyplinarnego zespołu badawczego. Warto zatem przyjrzeć się obu definicjom oraz przemyśleć zagrożenia, jakie wskazują ich krytycy (streszczenie debaty oraz ich odparcie przedstawił Murat Aydede 2019).

Zgodnie z pierwszą wersją, jaka funkcjonowała przez ponad 40 lat, ból to „przykre doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane w kategoriach takiego uszkodzenia” (Merskey, Bogduk 1994: 209). Definicja ta wydaje się przede wszystkim bardzo praktyczna – pozwala ona lekarzowi na zidentyfikowanie bólu pacjenta w oparciu o dwie przesłanki. Należy założyć, że pacjent doświadcza bólu w momencie, gdy może dojść do uszkodzenia tkanki albo gdy ból zostaje zakomunikowany. Kolejnym istotnym składnikiem definicji z 1979 roku jest dostrzeżenie wagi nie tylko czynników somatycznych, ale też emocjonalnych. Ciekawym wątkiem jest  również wskazanie na możliwość wystąpienia bólu w sytuacji, gdy uszkodzenie tkanki jest wyłącznie potencjalne, a nie aktualne. Przykładem takiej sytuacji mogłaby być kwestia antycypacji bólu. W tym wypadku pacjentoczekujący bolesnej sytuacji, ze względu na swój lęk zaczyna odczuwać ból, jeszcze zanim doszło do kontaktu z bodźcem. Przykładem takiej sytuacji byłby pacjent obawiający się dentysty. Pacjent ten może odczuwać ból już na sam widok zbliżającego się wiertła, a wiec w momencie gdy uszkodzenie tkanki jest potencjalne, ale jeszcze niezaktualizowane.

Wydaje się, że związek z uszkodzoną tkanką może stanowić element odróżniający ból od innych odczuć cielesnych. Jednak właśnie ten punkt wzbudził dość spore kontrowersje. Jednym z powtarzających się zarzutów stawianych definicji IASP był jej rzekomy kartezjanizm, a więc wprowadzenie twardego rozdzielenia elementów cielesnych od psychicznych (Shapiro 1999  : 101-102). Badacze zauważają, że ból powinien być rozumiany w kategoriach przeżycia o charakterze psychosomatycznym, które nie może być ograniczone do mechanizmu nocycepcji, czyli biologicznego mechanizmu przekazywania bodźców bólowych do ośrodkowego układu nerwowego. Świadczy o tym fakt, że ból może wystąpić pomimo braku możliwego do zidentyfikowania uszkodzenia tkanek – jak w przypadku somatyzacji psychicznego cierpienia czy bólu chronicznego. Ponadto w niektórych wypadkach wprawdzie mamy do czynienia z uszkodzeniem tkanki, jednak nie występuje subiektywne doświadczenie bólu. Przykładem mogą być osoby z analgezją, które ze względu na swoje schorzenie nie odczuwają bólu, choć mogą odbierać bardzo różne bodźce zewnętrzne, w tym dotyk. Wymienione przypadki zdają się potwierdzać potrzebę rozróżnienia bólu od nocycepcji. Ta ostatnia może być (i zazwyczaj jest) przyczyną bólu, lecz nie jest tym samym, co ból.
Drugim  powodem krytyki, był rzekomy nacisk na opis werbalny, który w opinii wielu badaczy wykluczający z pola widzenia cierpienia tych, którzy nie mogą go zakomunikować – przykładowo noworodków bądź zwierząt (Anand, Craig 1996: 3; Shapiro 1999: 100). Warto jednak zauważyć, że ten zarzut może zostać podważony. Pierwotna definicja IASP nie zakłada, że ból musi być wyrażony w formie werbalnego opisu. Jest to wyłącznie jedna – ale nie jedyna – z możliwości. IASP podawało przecież uszkodzenie tkanki jako warunek wystarczający. Definicja przyjmuję formę alternatywy, którą można rozbić na następujące części: (1) Ból jest przykrym doznaniem czuciowym i emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub (2) ból jest przykrym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, opisanym w kategoriach takiego uszkodzenia.  Jeśli więc lekarz dostrzeże uszkodzenie tkanki u noworodka, może z tego wywnioskować, że ten odczuwa ból, pomimo braku werbalnego opisu owego stanu. Mimo to położenie akcentu na opis, rozumiany jako werbalną deklarację pacjenta, może być dalej problematyczny. Istnieje przecież wiele sposobów komunikacji bólu: krzykiem, ruchem ciała, wyrazem wykrzywionej twarzy. Czy te formy nie są wystarczające do wywnioskowania, że odczuwa ból?

Trzecim problemem jest pominięcie komponentów poznawczych i społecznych bólu (Williams, Craig 2016: 2421). Ponownie można zastanowić się nad zasadnością tego zarzutu. To prawda, że wiele doznań bólowych łączy aspekty poznawcze i społeczne. Fizyczne cierpienie może wpływać na zmianę rozumienia siebie i otoczenia (wiele osób wskazuje, że doświadczenie bólu modyfikuje ich dotychczasowe spojrzenie na świat). Nie należy również deprecjonować czynników społecznych, które z całą pewnością stają się integralnym aspektem przeżycia bólu (osoby doświadczone bólem chronicznym często skarżą się na społeczne wykluczenie czy niezrozumienie; a np. ból miesiączkowy może być dodatkowo obarczony wstydem, z uwagi na obecną w niektórych społeczeństwach stygmatyzację miesiączki.). Mimo to warto się zastanowić, na ile te aspekty są esencjalne, a zatem na ile powinny wchodzić w obszar definicji, dążącej przecież do maksymalnej precyzji. Definicja IASP nie wyklucza badania bólu pod kątem epistemologicznym czy społeczno-politycznym, nie wskazuje po prostu wymienionych komponentów jako koniecznych dla doświadczenia bólu. Zauważmy, że istnieją przykłady bólu rzeczywiście pozbawionego tych aspektów- lekkie uderzenie w łokieć wywoła krótkotrwały ból, jednak nie wpłynie w żaden sposób na moją kondycję poznawczą czy sytuację społeczną.

Krytykowane było również użycie epitetu „przykry” (unpleasant), który w opinii badaczy ma trywializować często ciężkie i traumatyczne przeżycia podmiotu bólu (Williams, Craig 2016: 2421). Tu znów jednak należy podkreślić, że nie każdy ból przyjmuje formę ekstremalną. Kategoria „nieprzyjemny” wydaje się zwyczajnie najbardziej pojemna.
Nowa definicja, powstała częściowo w odpowiedzi na te zarzuty, definiuje ból jako: “przykre doznanie czuciowe i emocjonalne, związane, lub przypominające doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek” (Raja et. al. 2020). Zmiana dotyczy zatem odejścia od tego, w jakich kategoriach ból jest opisywany, poszerzając zarazem katalog sytuacji, w których może być subiektywnie odczuwany. Choć propozycja nadal odwołuje się do fizjologicznego mechanizmu uszkodzenia tkanki, nie zatrzymuje się na nim. Ból wynikający z uszkodzenia tkanki jest tu traktowany raczej w kategoriach doświadczenia paradygmatycznego – wyznaczającego nasze rozumienie bólu w ogóle. Wskazuje na to kluczowe słowo „przypominające” (resembling).  Według IASP, przypomnijmy, ból  mógł wystąpić bez rzeczywistego uszkodzenia tkanki – wystarczyło, by uraz taki był potencjalny. Zgodnie z nową definicją, nawet ów potencjał nie jest konieczny. Pacjent doświadcza czegoś kwalifikującego się jako ból (np. chroniczny czy fantomowy) w oparciu o podobieństwo do innych przeżyć, które w przeciwieństwie do niego są jasno związane z uszkodzeniem tkanki.

Do nowej propozycji dołączono również sześć punktów, które wskazują na istotne aspekty bólu nieuchwycone w samej definicji. Zgodnie z nimi ból:

(1) jest subiektywny, choć zarazem pozostaje uwikłany w czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne,
(2) odróżnia się od nocycepcji,
(3) jest rozumiany każdorazowo w odniesieniu do życiowych doświadczeń jednostki,
(4) może być zdiagnozowany w oparciu wyłącznie o samo zakomunikowanie go przez pacjenta,
(5) może niekorzystnie wpływać na funkcjonowanie społeczne i psychiczne,
(6) nie jest komunikowany wyłącznie poprzez opis słowny.

Widzimy więc, że dodatkowe punkty stanowią odniesienie do tych zarzutów, które nie zostały uwzględnione na poziomie samej definicji oraz jednoczesne wzmocnienie niektórych z jej treści.

Praktyczne implikacje

Sposób definiowania kategorii medycznych nie jest tylko wyzwaniem teoretycznym, lecz ma poważne implikacje polityczno-etyczne, oraz przekłada się bezpośrednio na relacje lekarzy z pacjentami. Dlatego warto przemyśleć, jakie konsekwencje może nieść ze sobą obowiązująca definicja IASP.
Po pierwsze, pewne wątpliwości budzi uznanie bólu za doświadczenie z konieczności przykre. Definicja wyklucza ewentualność czerpania z niego przyjemności, jak w przypadku praktyk masochistycznych, albo (odwołując się do mniej kontrowersyjnego przykładu) przy intensywnym masażu. Definicja IASP może zatem wydać się wadliwa, skoro stosunkowo łatwo daje się obalić kontrprzykładami.

Podobny kontrargument można wytoczyć w związku z tym, że definicja przedstawia ból właściwie tylko w barwach negatywnych: podkreśla, że jest to doznanie nieprzyjemne oraz (w dopisku) zwraca uwagę na jego destrukcyjny wpływ dla więzi społecznych czy psychicznych. Jednak ból nie jest zjawiskiem jednoznacznie złym. W wielu przypadkach jest to podstawowe źródło informacji o uszkodzeniu, do jakiego doszło w naszym ciele. Tym samym ból  często ma kluczowe znaczenie dla zdrowia człowieka, który dzięki niemu ma szansę dostrzec swoją chorobę i odpowiednio zareagować. Ostatecznie to właśnie niewrażliwość na ból jest traktowana jako stan patologiczny, a osoby z tym schorzeniem muszą nauczyć się bardzo dokładnie obserwować swoje ciało, by nie przegapić stanu chorobowego. Ponadto wiele praktyk kulturowych traktuje ból jako istotną część rytuału, jak chociażby przy wykonywaniu tatuażu. Oba te przykłady pokazują, że ból nie w każdym przypadku musi stanowić coś zupełnie negatywnego. To stwierdzenie posiada zaś istotne implikacje. Uznanie bólu każdorazowo za zło może nas doprowadzić do przyjęcia moralnego imperatywu przeciwdziałania bólowi za wszelką cenę. To będzie się natomiast przekładać na kwestie praktyczne, takie jak chociażby nadmierna dystrybucja środków przeciwbólowych wśród pacjentów (overmedication).

Dużą zaletą definicji IASP jest jednak uwzględnienie wymiaru emocjonalnego już na poziomie definicji. Otwiera to pole do dostrzeżenia nierozerwalnych relacji między bólem fizycznym oraz psychicznym cierpieniem. Mogą się one wyrażać chociażby w formie somatyzacji cierpienia (np. migreny przy dużym poziomie stresu) czy problemów psychicznych wywołanych długotrwałym odczuciem bólu fizycznego. Rzeczywiście, ból zazwyczaj rozbudza reakcje emocjonalne: nawet delikatne uderzenie rodzi we mnie niechęć czy rozdrażnienie. Uznanie tego związku wskazuje na konieczność holistycznego podejścia do pacjenta, czyli uwzględnienia wagi jego dobrostanu psychicznego w medycynie oraz zdrowia fizycznego w psychologii. Uzasadnia to także obecność psychologów w szpitalach somatycznych. Kolejnym pozytywem jest dostrzeżenie pozawerbalnych sposobów komunikacji bólu. Pozwala to uwzględnić objawy grup, które nie mogą opisać swoich doświadczeń w sposób werbalny.

Ostatecznie uważam, że przeformułowanie definicji bólu z 1979 roku było ruchem potrzebnym. Nowa definicja poprawia wiele błędów poprzedniej, jednak wciąż zawiera kilka dyskusyjnych elementów. Debata na temat definicji bólu wciąż pozostaje żywa.

Bibliografia

Anand, K. J. S., & Craig, K. D. (1996) “New perspectives on the definition of pain”, Pain, 67(1), 3–6.
Aydede M. (2005), “Introduction: Critical and Quasi-Historical Essay on Theories of Pain”, [in]: Pain New essays on its nature and the Methodology of its Study, M. Aydede (ed.), The MIT Press, London: 1-59.
Aydede M. (2019), “Does the IASP definition of pain needs updating?,” Pain Reports, vol. 4 (5): 1-7.
Bibliografia
Geniusas S. (2020), The Phenomenology of Pain, Ohio University Press, Athens.
Merskey, H. Bogduk N.  (1994), Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, IASP Press, Seattle.
Raja S, Carr D. B., Cohen M., Finnerup N. B., Flor H., Gibson S., Keefe . J., Mogil J. S., Ringkamp M., Sluka K. A., Song X.-J., Stevens B., Sullivan . D., Tutelman P. R., Ushida T., Vader K. (2020) “The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises,” Pain  161(9): 1976-1982.
Scarry E. (1985), The Body in Pain. The making and unmaking of the World, Oxford University Press, New York, Oxford.
Shapiro B. (1999) “Implications for Our Definitions of Pain”, Pain Forum 8(2):100-102.
Williams A. C, Craig K. D. (2016), “Updating the definition of pain,” Pain vol. 157: 2420–2423.