Piotr Nowak

Czy «śmierć mózgowa» to śmierć człowieka?

Tom 1 (2015), Artykuł 2 Brak komentarzy

Chociaż praktyka stwierdzania śmierci w oparciu o kryteria neurologiczne ma już niemal pół wieku, w wielu środowiskach wciąż powątpiewa się w zasadność utożsamienia tzw. śmierci mózgu (całkowitej niewydolności mózgu) ze śmiercią człowieka. Jaskrawym przykładem może być seria artykułów opublikowanych ostatnio w jednym z czasopism, których autorzy twierdzą, że takie utożsamienie jest nieuprawnione, a rzekomo martwi dawcy z bijącym sercem umierają dopiero na skutek pobrania organów. Tego typu sensacyjne doniesienia medialne spotykają się niekiedy z odpowiedzią polskiego środowiska transplantacyjnego. Tak stało się i w tym przypadku: „Autorzy artykułów nie unikają (…) tendencyjnych czy wręcz kryminogennych i niegodnych zwrotów retorycznych (jak ten o ludziach, którzy dzięki determinacji swoich bliskich «uniknęli śmierci na transplantacyjnym stole»)” – czytamy w liście otwartym opublikowanym na łamach Tygodnika Powszechnego. Trudno się dziwić wzburzeniu lekarzy. Argumenty zawarte w opublikowanych tekstach rzeczywiście opierają się na niedopuszczalnych nadużyciach. Jednakże część nadużyć sprowadza się do zniekształceń akademickiej dyskusji, w której da się sformułować pewne zarzuty wobec mózgowej definicji śmierci w jej obecnym kształcie.

Angiografia - śmierc mózgu
Angiografia naczyń mózgowych

Jakie są to zarzuty? Pierwszy dotyczy przestarzałego prawa, które, jak się okazuje, nie uzasadnia stwierdzania śmierci w stanach diagnozowanych przy użyciu obecnie stosowanych testów neurologicznych. Zgodnie z obowiązującym prawem za zmarłą możemy uznać osobę, u której dochodzi „(1) albo do nieodwracalnego ustania krążenia i oddychania, (2) albo do nieodwracalnego ustania wszystkich funkcji całego mózgu, włącznie z pniem mózgu”. Tymczasem od pewnego czasu wiadomo już, że nie u wszystkich osób, które pozytywnie przejdą neurologiczne postępowanie kwalifikacyjne, dochodzi do „nieodwracalnego ustania wszystkich funkcji całego mózgu, włącznie z pniem mózgu” (oczywiście u takich osób nie dochodzi także do nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Tylko pacjenci, których serca wciąż biją, są poddawani testom neurologicznym). Wiadomo, że w niektórych przypadkach zachowane mogą być funkcje na poziomie komórkowym, pewne izolowane gniazda neuronów mogą wykazywać aktywność, a także niektóre swoje funkcje mogą pełnić strukturalnie wyodrębnione części mózgu, takie jak tylna część przysadki mózgowej. Brak zmian w prawie zadziwia, ponieważ znaczna część uczestników debaty, m.in. President’s Council on Bioethics, od dłuższego czasu zgadza się, że warunkiem wystarczającym do stwierdzenia śmierci w oparciu o kryteria neurologiczne może być utrata pewnych kluczowych funkcji mózgu, np. tych odpowiedzialnych za zdolność do oddychania i świadomość, a badanie funkcji całego mózgu nie jest potrzebne.

Drugi zarzut ma związek z wadliwością filozoficznych uzasadnień, które miały legitymizować stosowanie neurologicznych kryteriów śmierci. Zgodnie z pierwotnym i po dziś dzień rozpowszechnionym (np. w polskim prawie) uzasadnieniem, testy neurologiczne służące stwierdzaniu śmierci są wiarygodnymi narzędziami, ponieważ pozwalają na stwierdzenie takiego stanu mózgu, który bez wątpienia wiąże się z utratą somatycznej integracji całego ciała, a pacjent znajdujący się w takim stanie z pewnością nie może być już żywym organizmem ludzkim stanowiącym całość, lecz jedynie „zespołem sztucznie podtrzymywanych podsystemów”. Jednakże m.in. dzięki pracom neurologa Alana Shewmona wiadomo już, że mózg nie jest wyłącznym «integratorem» organizmu, a pacjenci kwalifikowani jako zmarli w oparciu o testy neurologiczne wykazują pewien poziom somatycznej integracji. Ich ciała mogą np. utrzymywać określony poziom stabilności hemodynamicznej, utrzymywać stałą temperaturę, czy eliminować produkty przemiany materii. Ponadto zdarzało się, że ciała pacjentów pediatrycznych, uznanych za zmarłych w oparciu o kryteria neurologiczne, przechodziły proces dojrzewania płciowego, a ciąże «mózgowo martwych» kobiet kończyły się pomyślnie.

W związku z powyższymi zarzutami konieczne było albo przyznanie, że pacjenci uznawani za zmarłych w oparciu o testy neurologiczne jednak wciąż żyją, albo rezygnacja z ujmowania śmierci człowieka jako somatycznej dezintegracji organizmu i zaproponowanie czegoś w zamian. Realizację tego drugiego scenariusza stanowi drugie stanowisko President’s Council on Bioethics wyrażone w raporcie Controversies in the Determination Of Death. Nowa koncepcja śmierci zakłada, że organizm umiera, gdy nieodwracalnie traci swoją kluczową funkcję, jaką jest aktywność nakierowana na samozachowanie. W przypadku człowieka do takiej utraty dochodzi, zdaniem autorów raportu, przy łącznej nieodwracalnej utracie zdolności do samodzielnego oddychania oraz świadomości. Dzięki tej konceptualnej zmianie dotychczas stosowane testy neurologiczne w dalszym ciągu mają stanowić wiarygodne narzędzie stwierdzania zgonu, ponieważ dobrze diagnozują stan łącznej nieodwracalnej utraty świadomości i zdolności do oddychania.

Jednakże nowa koncepcja również narażona jest na zarzuty. Istnieją co najmniej dwa rozumienia określenia „aktywność nakierowana na samozachowanie”. Po pierwsze można uznać, że odnosi się ono do efektywnej zdolności do samozachowania. W takim wypadku trzeba jednak stwierdzić, że do nieodwracalnej utraty aktywności nakierowanej na samozachowanie dochodzi nie tylko u pacjentów, którzy nieodwracalnie tracą oddech oraz świadomość, lecz także w niezliczonych innych przypadkach, np. u pacjentów znajdujących się w trwałym stanie wegetatywnym, czy nawet u pacjentów z zaawansowaną demencją, bowiem, ani jedni, ani drudzy nie mogą samodzielnie zapewnić sobie dalszego przetrwania. Być może należy więc inaczej rozumieć to określenie? Być może w zamyśle autorów raportu nieodwracalne zatrzymanie aktywności nakierowanej na samozachowanie ma oznaczać utratę pewnych koniecznych warunków do dalszego samodzielnego trwania organizmu? Osoba, która traci świadomość wraz ze zdolnością do oddychania z pewnością nie może przetrwać. Istnieje jednak mnóstwo innego typu uszczerbków, których doznanie niweczy zdolność dalszego przetrwania. Przykładem może być nieodwracalna utrata zdolności przyswajania substancji odżywczych. Człowiek, który znajduje się w takiej kondycji nie przetrwa, nawet jeśli wciąż jest świadomy i oddycha. W pełni konsekwentne trzymanie się filozoficznych założeń zawartych w raporcie President’s Council on Bioethics prowadzi do uznania za zmarłych pacjentów znajdujących się w tego typu stanach, co zupełnie dyskredytuje koncepcję śmierci jako nieodwracalnej utraty aktywności nakierowanej na samozoachowanie.

Zarysowane wątpliwości w stosunku do filozoficznych koncepcji śmierci nie podważają dalszego stosowania testów neurologicznych jako wiarygodnych narzędzi stwierdzania zgonu. Pokazują jedynie wadliwość niektórych filozoficznych uzasadnień. Poza krytykowanymi stanowiskami są jednak inne koncepcje, które pozwalają bez przeszkód utożsamiać stan całkowitej niewydolności mózgu ze śmiercią człowieka. Warto więc sięgnąć po propozycje zgłaszane przez Johna Lizza, czy Roberta M. Veatha, którzy od lat zwracają uwagę, że wiążąca, z perspektywy decyzji podejmowanych w opiece zdrowotnej, definicja śmierci, musi się wiązać z nieodwracalną utratą zdolności do bycia osobą, czy też z nieodwracalną utratą podmiotowości moralnej.

Literatura:
James L. Bernat, Charles M. Culver, On the Definition and Criterion of Death, „Annals of Internal Medicine” 94/3 (1981): 389-394, doi: 10.7326/0003-4819-94-3-389

Robert Roczeń, Neurocentryczne koncepcje śmierci człowieka. Esej medyczno-filozoficzny, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ (INCET).

D. Alan Shewmon, The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating “Brain Death” With Death, „Journal of Medicine and Philosophy” 26/5 (2001): 457-478, doi: 10.1076/jmep.26.5.457.3000

Robert M. Veatch, The Impending Collapse of the Whole-Brain Definition of Death, „The Hastings Center Report” 23/4 (1993): 18-24.

Podobne artykuły