Autonomia cielesna kobiety kontra obowiązki rodzicielskie: problem inwazyjnych interwencji medycznych na sprzeciwiających się ciężarnych

Celem niniejszego artykułu jest rozważenie, czy inwazyjne interwencje medyczne na sprzeciwiających się kobietach ciężarnych mogą być uzasadnione etycznie przez wzgląd na życie lub zdrowie płodu lub przyszłego dziecka. Przykładami takich interwencji są cesarskie cięcia czy operacje wewnątrzmaciczne, w przypadku których możemy mieć do czynienia z kolizją interesów dwóch stron: z jednej strony interesów kobiety ciężarnej, z drugiej zaś interesów przyszłego dziecka lub płodu (zob. np. Steinbock 2009, Mattingly 1992, gdzie kolizja ta zwana jest, nie do końca trafnie, „konfliktem matka-płód”). Będę starała się argumentować, że w pewnych określonych warunkach przeprowadzenie takich inwazyjnych interwencji może być uzasadnione z racji na interesy płodu lub przyszłego dziecka, nawet jeśli kobieta ciężarna się temu sprzeciwia.

Strony konfliktu i ich prawa

Zacznijmy od zidentyfikowania stron sporu. W interesujących mnie sytuacjach konfliktu mamy do czynienia z dwoma podmiotami, którym przynajmniej prima facie możemy przyznać pewne prawa moralne.

Pierwszą stroną konfliktu jest kobieta, która ma prawo decydować, co będzie działo się z jej ciałem. Prawo to można wywieść z szacunku dla autonomii jednostki. Co więcej, zgodnie z bioetyczną zasadą nieszkodzenia kobieta ma też prawo, by lekarze nie wyrządzali jej szkody (por. Mattingly 1992: 16), zaś każda inwazyjna interwencja będzie nieść ze sobą pewne – nawet jeśli znikome – ryzyko dla niej jako ciężarnej.

Drugą stronę konfliktu stanowi płód/przyszłe dziecko. Sformułowanie z ukośnikiem zostało użyte nie bez powodu, jako że możemy mieć do czynienia z dwojakim uzasadnieniem ograniczenia praw matki: ze względu na prawa płodu w późnych fazach jego rozwoju lub też ze względu na przyszłe dziecko, o którym można rozsądnie założyć, że pojawi się na świecie.

Oczywiście już sama konceptualizacja problemu w ten sposób jest wyrazem pewnego poglądu na sprawę: w szczególności zakłada odrzucenie twierdzenia, że płód nie stanowi osobnego organizmu, a jest jedynie częścią ciała kobiety (por. np. Kingma 2018). Moje podejście jednak jest konsekwencją sposobu, w jaki rozumieć będę podmiot praw przeciwstawiany prawom kobiety: będzie to albo przyszłe, istniejące poza ciałem kobiety dziecko, któremu można jeszcze w trakcie ciąży zaszkodzić, albo też płód znajdujący się jeszcze w ciele kobiety – ale wtedy wyłącznie w późnych fazach swojego rozwoju. Pozwolę sobie wyjaśnić każdy z tych przypadków w osobnym akapicie poniżej.

Po pierwsze można uznać, że przeciwwagę dla interesów kobiety stanowią interesy płodu, któremu możemy przyznać pewne prawa ze względu na posiadanie przezeń cech osoby w sensie moralnym (Kluge 1988: 208, Steinbock 2009: 153), w tym prawo do życia. Co istotne, w tym tekście przyjmuję, że o prawach płodu możemy mówić wyłącznie kiedy osiągnie on bardzo zaawansowane stadium rozwoju. Paradygmatycznym przypadkiem będzie tu płód w 9 miesiącu ciąży, w której kobieta nie chce się poddać cesarskiemu cięciu. Oczywiście można zarzucić, że granica tego, w którym momencie płód otrzymuje odpowiednie prawa, jest niejasna i niedookreślona. Na taki zarzut mogę odpowiedzieć tylko twierdzeniem, że płynność tej granicy odzwierciedla nasze poglądy moralne – choć mamy problem z przypadkami skrajnymi, będziemy zgodni w przypadkach paradygmatycznych i to stanowi maksimum jasności, jaką jesteśmy w stanie osiągnąć obecnie w tej materii. Wracając jednak do głównej części tekstu, możemy powiedzieć, że różnorakie przypadłości medyczne mogą zagrażać życiu i zdrowiu tak rozumianego płodu, wymagając tym samym inwazyjnej interwencji na matce dla ratowania jego interesów. Ważne jest jednak, by pamiętać, że tego typu interwencje można uzasadnić jedynie na późnym etapie rozwoju płodu. Z tezą tą zgodne jest twierdzenie, że przez znaczną część ciąży kobieta powinna mieć prawo do legalnej aborcji.

Po drugie jednak za przeciwwagę dla praw ciężarnych można uznać prawa przyszłego dziecka (Steinbock 2009, Savulescu 2007). Jeśli bowiem można rozsądnie przewidywać, że płód rozwinie się i stanie osobą w przyszłości – czy to ze względu na to, że kobieta zdecydowała się donosić ciążę, czy to z racji na realny brak możliwości dokonania aborcji (por. Steinbock 2009: 151-152, 155) – powinniśmy zadbać, by nasze aktualne działania nie spowodowały uszczerbku dla praw przyszłej osoby, w tym istotnego skrócenia jej życia lub obniżenia jego jakości (Savulescu 2007: 9). Niekiedy jedyną możliwość, by zapobiec złamaniu praw przyszłego

dziecka stanowi interwencja medyczna na ciężarnej matce. Co istotne, w tym przypadku interwencja może być konieczna już we wczesnych fazach ciąży, kiedy nie bylibyśmy skłonni przyznać żadnych praw istniejącemu płodowi. Ważne jest zatem, by zauważyć, że właściwym podmiotem praw jest w tym przypadku nie ów płód, a przyszłe dziecko, które wedle wszelkiego prawdopodobieństwa pojawi się na świecie – fakt, że ów podmiot jeszcze nie istnieje nie sprawia bowiem, że nie możemy już teraz mu zaszkodzić, na przykład nie podejmując pewnych koniecznych interwencji na ciężarnej kobiecie. Co istotne, tego typu argument możemy zastosować jedynie w sytuacjach, w których istnieje rozsądne prawdopodobieństwo, że kobieta owo dziecko urodzi – tylko wtedy bowiem pojawi się interesujący nas podmiot praw.

Przedstawiwszy prawa przypisywane stronom konfliktu, przejdę teraz do omówienia argumentów za i przeciw mojej tezie.

Argument z przyjęcia odpowiedzialności

Po pierwsze, w debatach nad przymusowymi cięciami cesarskimi argumentuje się, że jeśli kobieta podjęła decyzję o donoszeniu ciąży, to przyjęła na siebie odpowiedzialność za dziecko, która może wymagać poświęcenia jej autonomii cielesnej (Draper 1996: 328). Wynika to z tego, że interwencje takie jak cesarskie cięcia stanowią możliwe do przewidzenia powikłania związane z porodem, których możliwości zaistnienia kobieta powinna być świadoma (Draper 1996: 328). Oczywiście argument ten nie daje się wprost zastosować w sytuacjach, w których kobieta nie chciała donosić ciąży, lecz prawo pozbawiło ją możliwości legalnego dokonania aborcji. Choć kwestia ta nie pozostaje bez kontrowersji, myślę jednak, że możemy ten argument rozszerzyć, przyjmując, że w takich okolicznościach kobieta wzięła na siebie odpowiedzialność, zachodząc w ciążę (o ile, rzecz jasna miała realną możliwość w nią nie zajść, czyli np. miała dostęp do bezpiecznych metod antykoncepcji, a do skutkującego ciążą stosunku doszło zgodnie z jej wolą) (zob. też Steinbock 2009: 155). Oczywiście tak przedstawioną koncepcję należałoby dodatkowo zniuansować, bo jasne jest, że nie wszystkie przypadki należy tu traktować jednakowo. Jeśli na przykład płód jest śmiertelnie chory i brak szans na jego wyleczenie, wydaje się bezcelowe zmuszanie kobiety do cesarskiego cięcia. Pozostawiam zatem otwartą kwestię doprecyzowania powyższego poglądu – na potrzeby artykułu możemy

uznać, że dotyczy jedynie ciąż niewynikłych z przymusu oraz płodów posiadających realną szansę na przeżycie.

W tym kontekście istotniejsze jest jednak, że powyższa argumentacja ma ograniczenia wynikające z kontekstu, w którym powstała. Koncentrując się bowiem na cesarskich cięciach, pomija przypadki interwencji we wczesnych fazach ciąży, kiedy nie można jeszcze przypisać praw płodowi ani uznać, że kobieta „donosiła ciążę”. Tego typu interwencje mogą jednak być konieczne dla powstrzymania wyrządzenia krzywdy przyszłemu dziecku (o ile mamy dobre racje by przewidywać, że pojawi się na świecie). W tym miejscu konieczne jest zatem zaangażowanie argumentacji drugiego rodzaju, która odwołuje się do praw przyszłej, nieistniejącej jeszcze osoby. W ten sposób argumentuje Julian Savulescu, wskazując za Millem, że powoływanie kogoś do istnienia to niesłychanie odpowiedzialny akt. Nie powinniśmy takiej odpowiedzialności podejmować, jeśli nie jesteśmy w stanie zagwarantować odpowiedniego poziomu życia stworzonej osobie (Mill, zob. Savulescu 2007: 15). Z tego zaś można już wywieść pewne obowiązki rodzicielskie (Mill, zob. Savulescu 2007: 15), które mogą obejmować obowiązek udzielenia zgody na interwencje medyczne naruszające autonomię cielesną kobiety, jeśli owe interwencje mają szansę zapobiec wyrządzeniu krzywdy przyszłemu dziecku (Savulescu 2007: 8-9).

Argument z „minimalnej przyzwoitości”

Drugi argument na rzecz mojej tezy może być wyprowadzony z tzw. standardu „minimalnej przyzwoitości”. Określenie to zyskało popularność za sprawą Judith Jarvis Thomson, która wprowadziła rozróżnienie na „Dobrego Samarytanina” (który podejmuje się działań uznawanych za ponadobowiązkowe) i jedynie „minimalnie przyzwoitego Samarytanina” (który robi tylko to, co minimalnie godziwe) (Thomson 1971: 62-64). I choć nie jest jasne, jakie było stanowisko samej Thomson w kwestii tego, czy powinniśmy być minimalnie przyzwoitymi Samarytanami, interesuje mnie tutaj nie pogląd tej autorki, lecz samo zaproponowane przez nią rozróżnienie przydatne w argumentacji na rzecz mojej tezy. Jak bowiem zauważa Heather Draper, pojęcie standardu minimalnej przyzwoitości może zostać przywołane przez zwolennika inwazyjnych interwencji na sprzeciwiających się kobietach. Jeśli analiza strat i korzyści wskazuje, że ryzyko i obciążenia dla matki są relatywnie niewielkie w stosunku do

korzyści dla płodu czy przyszłego dziecka, można argumentować, że zgoda na tego typu interwencje jest przykładem przyzwoitości absolutnie minimalnej (Draper 1996: 328).

Należy rzecz jasna zaznaczyć, że aby zgodę na taką interwencję można było uznać za przejaw obowiązkowej minimalnej przyzwoitości, musi ona wiązać się z co najwyżej niewielkim ryzykiem poważnej szkody dla kobiety (por. Savulescu 2007, choć tam wyraża się ten warunek w języku szkody (krzywdy – harm), nie ryzyka). Jeśli jednak szansa na wyrządzenie poważnej szkody kobiecie jest istotnie mała, uważam, że odmówienie byłoby przejawem złamania standardu minimalnej przyzwoitości.

Przejdę teraz do rozpatrzenia kontrargumentów wobec mojej tezy.

Kontrargument z autonomii

Przeciwnik przymusowych interwencji medycznych może argumentować, że takie działania stanowią pogwałcenie autonomii jednostki, która stanowi podstawową wartość w bioetyce i jest fundamentem liberalizmu. Na taki argument można odpowiedzieć za Savulescu, że uzasadnienie pewnych interwencji podejmowanych wbrew czyjejś zgodzie można wywieść z liberalnej zasady niewyrządzania krzywdy innym (Savulescu 2007: 4). Jak pokazuje Savulescu, w liberalnych społeczeństwach pozwalamy państwu na ograniczanie autonomii obywateli, jeśli swoimi działaniami stanowią zagrożenie dla innych, na przykład poprzez przymusową izolację osób z niebezpiecznymi chorobami zakaźnymi lub przymusową opiekę psychiatryczną dla pacjentów będących zagrożeniem dla swojego otoczenia (Savulescu 2007: 14). Na tym tle możemy przyjąć za Savulescu (2007), że państwo ma prawo do interwencji, jeśli ciężarna kobieta nie przestrzega zasady niekrzywdzenia.

Kontrargument z integralności cielesnej

W tym miejscu jednakże mój oponent mógłby zauważyć, że przywołane wyżej przykłady różnią się od wyjściowego problemu pod istotnym aspektem: nie wymagają bezpośredniej ingerencji w ciało drugiej osoby. Tymczasem inwazyjne operacje na ciężarnych obejmują bezpośrednią ingerencję w ich integralność cielesną, a nie mamy obowiązku pomagania innym – twierdziłby oponent – jeśli ta pomoc wymagałaby naruszenia granic naszego ciała. Na poparcie tej tezy

przywołuje się często amerykański kazus 1978 roku, w którym mężczyzna odmówił ofiarowania szpiku kostnego swojemu umierającemu kuzynowi, choć nie było innego pasującego dawcy (Draper 1996: 330). Nie uznajemy za właściwe prawnie zmusić mężczyznę do ofiary ze swojego ciała, podobnie jak nie zmuszamy prawnie rodziców do ofiarowywania swoich organów czy krwi dla swoich dzieci. Wszystko ze względu na specjalną wartość integralności cielesnej, podkreślaną w filozofii przynajmniej od czasów Thomson (1971). Dlaczego zatem mielibyśmy nakładać takie zobowiązanie na ciężarne kobiety?

Ten argument wydaje się na pierwszy rzut oka przekonujący. Myślę jednak, że pomija pewne istotne kwestie.

Po pierwsze, z faktu, że nie egzekwujemy pewnych działań prawnie, nie wynika, że ich zaniechanie jest moralnie akceptowalne. Po drugie, uważam, że argument z integralności cielesnej w rzeczywistości bazuje na wątpliwych intuicjach dotyczących rozróżnienia na bezpośrednią i niebezpośrednią interwencję oraz intuicji, że jest coś moralnie niewłaściwego w przerywaniu ciągłości skóry innej osoby. Wyobraźmy sobie bowiem przykład kobiety, która bierze suplementy z witaminami, dzięki którym jej samopoczucie jest istotnie lepsze. Następnie zachodzi w ciążę i okazuje się, że owe witaminy są niebezpieczne dla zdrowia jej przyszłego dziecka. Myślę, że w takim przypadku nasze intuicje wskazywałyby jasno, że kobieta powinna przestać przyjmować te suplementy. To, oczywiście, będzie jakiegoś rodzaju interwencja w jej ciało, ale całkowicie niebezpośrednia – żadnego przecinania skóry, żadnych igieł ani bezpośredniego kontaktu. Dlaczego jednak mielibyśmy odróżniać tę sytuację od przypadków takich jak cesarskie cięcia? Lub przypadków oddawania krwi przez rodzica, które wymaga przerwania ciągłości skóry, ale jest procedurą minimalnego ryzyka? Powyższe analogie nie są oczywiście idealne, bo inwazyjne interwencje na ciężarnych kobietach niosą ze sobą zwykle istotnie większe ryzyko niż pobranie krwi czy rezygnacja z suplementacji określonych witamin. Przypominam jednak, że moja teza dotyczy jedynie interwencji, co do których mamy dobre racje, by uważać, że wiążą się jedynie z niewielkim ryzykiem dla matki. Moja argumentacja w tej części miała za zadanie jedynie pokazać, że jeśli ryzyko byłoby niskie, to nie byłoby powodu, by traktować inwazyjne interwencje inaczej niż zakaz suplementacji, tylko dlatego, że wiążą się z przerwaniem ciągłości skóry. Zgodnie z tym twierdzeniem na przykład Savulescu uważa, że mielibyśmy obowiązek oddać kroplę krwi dla uratowania życia

innej osoby, nawet jeśli byłby to ktoś całkowicie obcy (Savulescu 2007: 13-14). W przypadku zaś obowiązków rodzicielskich odnośne racje są jeszcze silniejsze (zob. Draper 1996: 330).

Podsumowanie

Podsumowując, uważam, że żaden z przywołanych kontrargumentów nie obala bronionej przeze mnie tezy. Istnieją sytuacje, w których uzasadnione jest przeprowadzenie inwazyjnej interwencji medycznej wbrew zgodzie ciężarnej. Uzasadnienie takiej procedury opiera się na obowiązkach, które ma ona wobec płodu/przyszłego dziecka, którego interesy są zagrożone. Powyższa argumentacja obejmuje jednak wyłącznie przypadki, w których interwencja medyczna niesie ze sobą niewielkie ryzyko poważnej szkody dla matki.

Bibliografia

Draper H. 1996. Women, forced caesareans and antenatal responsibilities. Journal of Medical Ethics (22)6: 327-334

Kluge H. 1988. When Caesarean section operations imposed by a court are justified. Journal of Medical Ethics 14(4): 206-211.

Kingma E. 2018. Lady Parts: The Metaphysics of Pregnancy. Royal Institute of Philosophy Supplement 82: 165-187.

Mattingly S. 1992. The maternal-fetal dyad exploring two patient obstetric model. The Hasting Center Reports 22(1): 13-18.

Savulescu J. 2007. Future People, Involuntary Medical Treatment in Pregnancy and the Duty of Easy Rescue. Utilitas 19(1): 1-20 doi:10.1017/S0953820806002317

Steinbock B. 2009. Mother-fetus conflict. [w:] A Companion to Bioethics. Second Edition. Red. Kuhse H., Singer P. Blackwell Publishing: 149-160.

Thomson J.J. 1971. A Defense of Abortion. Philosophy and Public Affairs 1(1): 47-66.

Ida Miczke – absolwentka filozofii i kognitywistyki w ramach MISH UW, aktualnie studentka studiów magisterskich w Kolegium MISH, w ramach których realizuje zajęcia z filozofii i bioetyki. Interesuje się metaetyką, etyką normatywną i etyką stosowaną, a także filozofią umysłu i działania. Członkini Collegium Invisibile.

Artykuł otrzymał I nagrodę w konkursie czasopisma „Filozofia w Praktyce” na najlepszy studencki esej dotyczący filozofii praktycznej w roku 2022.

This research has received funding from the European Research Council (ERC) under the European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme (grant agreement No 805498).