Czy ciąża może być zagrożeniem dla zdrowia psychicznego? Argument za dopuszczalnością aborcji

Kiedy 22 października 2020 r. tzw. Trybunał Konstytucyjny ogłosił derogację (zniesienie) przesłanki „ciężkiego uszkodzenia płodu” z ustawy wyliczającej możliwe powody dokonania w Polsce legalnej aborcji, w środowisku medycznym rozpoczęła się dyskusja czy funkcji usuniętej przesłanki nie mogłaby pełnić wciąż utrzymana przesłanka „zagrożenia życia lub zdrowia kobiety przez ciążę”. W szczególności psychiatrzy zwracali uwagę, że wiele (być może większość) przypadków, w których płód jest ciężko uszkodzony, może stanowić ryzyko dla zdrowia psychicznego kobiety, będąc potencjalną przyczyną stresu pourazowego czy depresji. W poniższym artykule argumentuję, że nawet fizjologiczna ciąża, w społecznym kontekście obowiązywania faktycznego zakazu aborcji, może być uznana za ryzyko dla zdrowia psychicznego kobiety.

Na początku warto zauważyć, że wspomniana przesłanka ma formę alternatywy łącznej („zdrowie lub życie”), zatem wypełnienie jednego z członów jest wystarczające.  W pierwszej kolejności przytoczę kilka istotnych dla argumentu obserwacji na temat zdrowia psychicznego i ryzyka. Następnie przedstawię wspomniany argument. Nie jest to ściśle argument proaborcyjny, ale raczej argument przeciwko ustawowemu zakazowi aborcji.

Czym jest zdrowie (psychiczne)?

Wydaje mi się, że nie trzeba nikogo przekonywać, że „zdrowie” nie obejmuje jedynie stanu biologicznego organizmu, ale również jego stan psychiczny. Wystarczy zatem, aby jeden z tych aspektów był zagrożony, aby mówić o zagrożeniu zdrowia per se. Istotne dla mojego argumentu są następujące cechy zdrowia psychicznego: (1) zdrowie psychiczne nie jest jedynie brakiem choroby zdefiniowanej za pomocą klasyfikacji ICD-10/DSM-V (przyjmując pozytywną definicję zdrowia, obecną np. w stanowisku WHO), ale obecność choroby z pewnością wyklucza pełnię zdrowia psychicznego; (2) nawet neutralne teoretycznie klasyfikacje ICD-10/DSM-V zawierają odwołania do funkcjonowania społecznego i subiektywnego dyskomfortu jako cech zaburzeń psychicznych, zatem zawierają pewien aspekt normatywny (Radden, 2019); (3) coraz bardziej powszechne modele umysłu ucieleśnionego lub rozszerzonego zmieniają znaczenie pewnych pojęć używanych w klasyfikacjach i odnoszą nasze rozumienie zdrowia/choroby psychicznej do relacji z ciałem i środowiskiem (Hoffman, 2016).

Czym jest ryzyko (zagrożenie)?

Ryzyko definiowane jest zwykle jako prawdopodobieństwo niepożądanego zdarzenia (lub – w sensie technicznym – iloczyn ryzyka i miary niekorzystności zdarzenia) (Hansson, 2018). Często ryzyko dzieli się na obiektywne, opierające się na rzeczywistej częstości występowania danego niepożądanego zdarzenia i subiektywne – w którym to obiektywne prawdopodobieństwo ulega jakiejś interpretacji (i deformacji) przez nasze władze poznawcze.

W latach 60. XX wieku rozwinięto teorię, że człowiek zdolny jest do racjonalnego podejmowania decyzji w sytuacji niepewności na podstawie wiarygodnej oceny swojego najlepszego interesu. Od tamtego czasu zaczęło pojawiać się jednak coraz więcej danych wskazujących na rolę emocji i błędów poznawczych, które wpływają na nasze szacunki ryzyka. Zauważono między innymi (Slovic i in., 2004), że ludzie postrzegają ryzyko jako wprost proporcjonalne do korzyści jakie przynosi działanie (w rzeczywistości ten związek jest zwykle odwrotnie proporcjonalny: to właśnie dlatego podejmujemy ryzykowne działania, że wiąże się z nimi również większa potencjalna nagroda). Ten fakt stał się podwaliną modelu psychologicznego heurystyki afektywnej (emocjonalnej), który postuluje, że pierwszeństwo ma ocena emocjonalna, z której dopiero wtórnie wynika zarówno percepcja ryzyka, jak i korzyści danego działania. Okazuje się, że nawet eksperci dokonujący oceny ryzyka w swojej dziedzinie nie są wolni od wpływów emocjonalnych i światopoglądowych (Kraus i in., 2000).

Często spotykam się z „pragmatycznymi” argumentami mówiącymi, że jeśli ciążę uznamy za zdarzenie ryzykowne, to za równie ryzykowne powinniśmy uznać czynności życia codziennego takie jak uczestnictwo w ruchu ulicznym . Zatem przez „ryzyko” – powie pragmatyk – ustawodawca rozumie z pewnością coś istotnie przewyższającego codzienny standard. W odpowiedzi zwracam uwagę na mechanizm naszej oceny ryzyka, czyli heurystykę afektywną. Dla większości ludzi ciąża fizjologiczna oceniana jest jako mało ryzykowna, ponieważ ciąża jest stanem wiążącym się z pozytywnymi emocjami. Nie oznacza to jednak, że ciąża jest obiektywnie stanem mało ryzykownym (za tym, że w istocie jest ryzykowna argumentuję w poniższych sekcjach). Debata bioetyczna i prawna powinna dążyć do stosowania jak najbardziej „obiektywnych” znaczeń pojęć i bezstronnych ocen (Miller, 2017). Samo uświadomienie sobie mechanizmów, które determinują nasze oceny ryzyka – tzn. czynników emocjonalnych i kulturowych, może mieć tutaj znaczenie „terapeutyczne” i pozwalać nam na bardziej obiektywną ocenę.

Jak ciąża może być zagrożeniem dla zdrowia psychicznego?

Możliwe są tu, moim zdaniem, trzy typy scenariuszy:

1. Ciążą jest biologicznym faktem, który zwiększa ryzyko pewnych zaburzeń psychicznych (np. przez destabilizację hormonalną). Szacuje się, że u 15% kobiet występuje depresja poporodowa (Frieder i in., 2019). Ktoś mógłby jednak argumentować, że być może w przyszłości, dzięki postępom neuronaki, uda nam się zidentyfikować wszystkie kobiety, które mają predyspozycje do zachorowania na depresję poporodową badając ich strukturę neuronalną. Mój argument miałby zatem mały zasięg, bo dla większości kobiet ciąża może nie stanowić tak pojętego „biologicznego” ryzyka. Rozważmy zatem następny scenariusz.
2. Ciąża jest faktem psychologicznym, który może być zewnętrznym stresorem, zwiększającym ryzyko takich stanów jak zespół stresu pourazowego i zaburzenia adaptacyjne. W takim wypadku (przynajmniej według obecnego paradygmatu) nie jest konieczne istnienie predyspozycji neuronalnej. Ale także i tutaj można twierdzić, że zasięg argumentu będzie ograniczony: ryzyko takich zaburzeń będzie największe u kobiet z suboptymalną sytuacją ekonomiczną, brakiem sieci wsparcia, niechcianą ciążą etc. Przejdźmy zatem do trzeciego scenariusza.
3. Ciąża jako fakt społeczny, który powstaje w dialektycznej sytuacji dylematu aborcyjnego przy obowiązywaniu zakazu aborcji. Kobieta, która chce dokonać aborcji, we własnym sumieniu dokonała już rozstrzygnięcia dylematu. Zakazanie jej działania na podstawie – według niej – moralnie usprawiedliwionych przesłanek, może być odebrane jako akt niesprawiedliwości, pogwałcenie jej autonomii i alienację od własnego ciała (potraktowanie jak żywy inkubator). A to może być uznane za naruszenie optymalnego zdrowia psychicznego (vide rozważania z pierwszej sekcji).

Jak widać trzeci scenariusz jest najbardziej uniwersalny, bo dotyczący wszystkich ciężarnych kobiet rozważających dokonanie aborcji, bez względu na ich wewnętrzne uwarunkowania i sytuację socjoekonomiczną. Duże badania empiryczne (Biggs i in., 2017) potwierdziły, że odmowa aborcji zwiększa ryzyko powstania objawów depresyjnych i lękowych u kobiety w ciągu kolejnych miesięcy (badanie te pokazują też, że objawy te, jeśli zaistnieją, ustępują z czasem – dla mojej argumentacji nie ma to jednak znaczenia).

W jaki sposób z faktu istnienia takiego ryzyka możemy wyprowadzić wnioski etyczne?

Etyczne implikacje ryzyka

Jedną z metod może być po prostu odwołanie się do etyki praw (Hansson, 2013) – nieuzasadnione narażenie na ryzyko narusza nasze prawo do pozostawania wolnym od nadmiernego ryzyka będącego skutkiem działań innych osób. Oczywiście zwolennik zakazu aborcji może argumentować, że takie ryzyko wcale nie jest nieuzasadnione, bo prawny zakaz aborcji jest (według niego) korzystny dla społeczeństwa. W podobny sposób – powie nasz adwersarz – nie można twierdzić, że istnienie ruchu samochodowego naraża nas na nadmierne ryzyko śmierci, choć przecież ryzyko to wzrasta z powodu istnienia samochodów. Dlatego musimy obrać tu inną drogę rozumowania.

Często, w tradycji utylitarnej, rozstrzygając czy dana decyzja jest moralnie właściwa posługujemy się znaną z ekonomii analizą użyteczności. W sytuacji bowiem kiedy na szali leżą równie ważne wartości moralne, takie jak zdrowie lub życie ludzkie (tzn. kiedy mamy do czynienia z prawdziwym dylematem, tak jak w naszym wypadku), rozstrzygnięcia nie przyniesie norma deontyczna nakazującą przecież ochronę obu wartości. Analiza użyteczności pozwala „oszacować”, która decyzja będzie moralnie właściwsza mnożąc prawdopodobieństwo zajścia określonego zdarzenia przez jego „wartość moralną” w sytuacji rozstrzygnięcia A i porównując z prawdopodobieństwem zajścia innego zdarzenia pomnożonym przez jego wartość w przypadku rozstrzygnięcia B.

Na pierwszy rzut oka utrata życia przez płód ma zdecydowanie większą moralną wagę niż ryzyko uszczerbku dla zdrowia psychicznego kobiety.  Jednak dwie obserwacje pozwalają na zmianę tego stanowiska:

1. Wydaje się, że większość aborcji, przynajmniej w krajach zachodnich, dokonywana jest na płodach „poważnie zdeformowanych” (chociaż trudno przeprowadzić badania empiryczne, które uwzględniałyby również „szarą strefę”). Można zatem argumentować, że ilość „utraconej przyszłości” (Marquis, 1989) przez zdeformowany uśmiercony płód będzie niższa niż ilość przyszłości, którą utraci zdrowa matka przez uszczerbek na swoim zdrowiu psychicznym (oddaje to np. miara QALY) (inne konsekwencje dozwolenia aborcji poza utratą życia płodu, takie jak tzw. zespół poaborcyjny są przeze mnie pomijane, ponieważ ich istnienie jest empirycznie wątpliwe).
2. Mniej kontrowersyjna i bardziej istotna jest następująca obserwacja: zniesienie zakazu aborcji nie oznacza przecież automatycznie, że ta aborcja będzie zawsze wykonywana, natomiast zniesienie tego zakazu automatycznie eliminuje ryzyko dla zdrowia dla każdej ciężarnej kobiety. Ktoś może argumentować, że życie płodu w sytuacji istnienia zgody prawnej na aborcję także znajduje się w sytuacji ryzyka. Kluczową różnicą jest jednak to, że płód, jako istota nieświadoma, nie zdaje sobie sprawy z istnienia tego ryzyka zatem nie ma ono negatywnego wpływu na jego zdrowie psychiczne (tak jak ma to miejsce w przypadku matki).

Oczywiście zarzut, który można wysunąć pod adresem tego argumentu jest taki, że nie obejmuje on swoim zasięgiem kobiet, które mają sprecyzowane poglądy antyaborcyjne – one nie będą narażone na utratę zdrowia psychicznego przez obowiązujący zakaz. W jaki sposób można by przekonać i te kobiety? Rawls zaproponował kiedyś (Rawls, 1971), że oceniając sprawiedliwość danej zasady społecznej (prawnej) powinniśmy wyobrazić sobie, czy wyrazilibyśmy zgodę na nią gdybyśmy znajdowali się za zasłoną niewiedzy (która pozbawiałaby nas naszych przygodnych charakterystyk osobniczych). Rawls argumentował, że racjonalny agent powinien wtedy optować za maksymalizacją dobra najgorzej położonego członka społeczeństwa (ponieważ istnieje ryzyko, że po zniesieniu zasłony niewiedzy „decydent” okazałby się właśnie tym najgorzej położonym członkiem społeczeństwa). Konkurencyjne teorie (Harsanyi, 1980) zwracały jednak uwagę, że bardziej racjonalnym wyjściem jest maksymalizacja dobra tych członków społeczeństwa, w których agent „wcieli się” z największym prawdopodobieństwem (patrz też: (Hansson, 2013)). Człowiek o antyaborcyjnych poglądach, oceniając zakaz aborcji w sytuacji zasłony niewiedzy powinien zatem założyć, że z takim samym prawdopodobieństwem wcieli się w kobietę ciężarną (o antyaborcyjnych lub proaborcyjnych poglądach), jak i w płód w jej łonie. Analiza użyteczności podana powyżej powinna go natomiast przekonać, że suma dobra dla wszystkich podmiotów w które może się wcielić będzie największa przy braku ustawowego zakazu aborcji.

Bibliografia:

Biggs, M. A., Upadhyay, U. D., McCulloch, C. E., & Foster, D. G. (2017). Women’s Mental Health and Well-being 5 Years After Receiving or Being Denied an Abortion: A Prospective, Longitudinal Cohort Study. JAMA Psychiatry, 74(2), 169–178.

Frieder, A., Fersh, M., Hainline, R., & Deligiannidis, K. M. (2019). Pharmacotherapy of Postpartum Depression: Current Approaches and Novel Drug Development. CNS Drugs, 33(3), 265–282.

Hansson, S. O. (2013). The ethics of risk: Ethical analysis in an uncertain world [w:] The Ethics of Risk: Ethical Analysis in an Uncertain World. Palgrave Macmillan.

Hansson, S. O. (2018). Risk [w:] E. N. Zalta (Red.), The {Stanford} Encyclopedia of Philosophy. Metaphysics Research Lab, Stanford University.

Harsanyi, J. C. (1980). Can the Maximin Principle Serve as a Basis for Morality? A Critique of John Rawls’s Theory. Essays on Ethics, Social Behavior, and Scientific Explanation, 37–63.

Hoffman, G. A. (2016). Out of our skulls: How the extended mind thesis can extend psychiatry. Philosophical Psychology, 29(8), 1160–1174.

Kraus, N., Malmfors, T., & Slovic, P. (2000). Intuitive Toxicology: Expert and Lay Judgments of Chemical Risks [w:] The Perception of Risk (s. Slovic, Paul). Routledge.

Marquis, D. (1989). Why abortion is immoral. The journal of philosophy, 86(4), 183–202.

Miller, D. (2017). Justice. Stanford Encyclopedia of Philosophy. https://plato.stanford.edu/entries/justice/

Radden, J. (2019). Mental Disorder (Illness) [w:] E. N. Zalta (Red.), The {Stanford} Encyclopedia of Philosophy. Metaphysics Research Lab, Stanford University.

Rawls, J. (1971). A theory of justice [w:] A theory of justice. Belknap Press/Harvard University Press.

Slovic, P., Finucane, M. L., Peters, E., & MacGregor, D. G. (2004). Risk as analysis and risk as feelings: Some thoughts about affect, reason, risk, and rationality. Risk analysis: an official publication of the Society for Risk Analysis, 24(2), 311–322.

Dariusz Miękisz – lekarz psychiatrii, absolwent studiów filozoficznych w Instytucie Filozofii UJ. Obecnie pracuje nad interdyscyplinarnym doktoratem z metaetyki i psychologii w ramach Międzynarodowego Programu z Neuronauki Poznawczej w SDNS UJ. Uczy studentów medycyny psychiatrii i fizjologii.

This research has received funding from the European Research Council (ERC) under the European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme (grant agreement No 805498).