Michał Szotek

Problem leczenia zidentyfikowanych i statystycznych istnień na przykładzie HIV/AIDS – spojrzenie praktyczne

Tom 8 (2022), Artykuł 3 Brak komentarzy

Według statystyk WHO na rok 2019 dotyczących HIV, liczba osób zarażonych wirusem niedoboru odporności na świecie szacowana jest na 38 milionów, z czego nowe zakażenia w 2019 roku stanowiły około 1,7 miliona [1]. Ogólnoświatowa walka z rozprzestrzenianiem się wirusa oraz przeciwdziałaniem jego skutkom wciąż obejmuje wielkie liczby i nadal pozostaje kwestią aktualną w obszarze zdrowia publicznego. Można odnieść wrażenie, że choć bardzo daleko jest do całkowitego poradzenia sobie z rozprzestrzenianiem się HIV, to osiągnięte zostały pewne sukcesy: zmniejszeniu uległy wskaźniki zachorowań (od roku 1999) oraz – co najistotniejsze – opracowano skuteczną terapię antyretrowirusową, która istotnie zmniejsza ryzyko transmisji wirusa oraz sprawia, że długość życia osób zarażonych równa jest tej przewidywanej dla populacji ogólnej.
Osiągnięcia uzyskane w tych dziedzinach oraz szybkość, z jaką dokonują się przemiany w zakresie nowoczesnych terapii, pozwalają z nowej perspektywy przyjrzeć się rozważaniom etycznym w zakresie dysponowania środkami finansowymi w ochronie zdrowia.

Dysponowanie środkami: prewencja kontra leczenie

Osią artykułu Dana Brocka i Daniela Wiklera z 2009 roku pt. „Ethical Challenges In Long Term Funding For HIV/AIDS” [2], który analizuje kwestie efektywnego zarządzania środkami w zakresie działań na rzecz prewencji i leczenia osób zarażonych wirusem HIV jest myśl: „Jeżeli środki nie pozwalają nam na uratowanie wszystkich, lepiej jest uratować więcej istnień niż mniej […], jeżeli prewencja pozwoliłaby na uratowanie większej liczby istnień, to jest to lepszy wybór z moralnego punktu widzenia”.

Według autorów możliwe są dwie opcje: 1. terapia (doustne leki przyjmowane przez chorego), bądź 2. prewencja (kampanie edukacyjne, metody barierowe itp.). W sytuacji nieograniczonych funduszy należałoby wybrać postępowanie zapewniające populacji zarówno leczenie jak i prewencję. Jednak globalnie nie posiadając takich środków, powyższe opcje wydają się wykluczać i najlepszym sposobem na walkę z pandemią HIV jest skoncentrowanie zasobów finansowych na działaniach prewencyjnych, a nie leczeniu aktualnie chorych, ponieważ istnieją kalkulacje, że przy takim postępowaniu można ocalić więcej istnień.
Autorzy prezentują podejście konsekwencjalistyczne w etyce, wedle którego najważniejszy jest oczekiwany rezultat podejmowanych przez nas działań. W przypadku, gdy przy ograniczonych funduszach leczeniem aktualnie chorych zarażonych HIV jesteśmy w stanie uratować przed śmiercią 100 osób, podczas gdy przeznaczając te środki na prewencję możemy uratować 120 osób, które w przyszłości mogłyby ponieść śmiertelne konsekwencje zarażenia, działania prewencyjne wydają się być skuteczniejsze oraz etycznie odpowiedniejsze.
Napotykamy tutaj kluczowe dla analizy rozróżnienie: ratowanie istnień zidentyfikowanych oraz statystycznych. Pod pojęciem istnienia zidentyfikowanego rozumiemy tutaj osobę aktualnie chorą, a istnieniem statystycznym jest ktoś, kto z prawie pewnym prawdopodobieństwem w przyszłości zachoruje na tę samą chorobę i będzie narażony na takie same konsekwencje i szkody jak osoba obecnie chora.

Agregacja i istnienia statystyczne

W ramach etyki konsekwencjalistycznej stosujemy zabieg agregacji, który ocenia słuszność danego działania według formuły sumującej zyski i straty wśród populacyjnych roszczeń, aby otrzymać zagregowaną sumę dobra, która w myśl takiego ujęcia wyznacza na ile moralnie słuszny jest dany czyn.
Johann Frick [3] analizując problem agregacji podaje scenariusz, w którym wyborem jest albo leczenie osoby, której grozi śmierć, albo zaspokojenie zagregowanego roszczenia o mniejszej wadze. W podanym przez niego przykładzie jedna osoba cierpi na śmiertelną chorobę, a milion innych dotkniętych jest przez ból głowy. Którą szkodę powinniśmy zatem zminimalizować? Rozwiązanie problemu podsuwa nam intuicja mówiąca, że w działaniu lepiej dążyć do zaspokojenia najmocniejszego roszczenia, czyli zażegnania ryzyka śmierci. Teorią tłumaczącą takie postępowanie jest tak zwany „model skarg” (complaint model), podług którego moralność wymaga od nas zaspokojenia najsilniejszego roszczenia lub minimalizacji najmocniejszej skargi.
Efektywność interwencji podejmowanych w obszarze zdrowia publicznego polega na minimalizowaniu ryzyka zachorowania przez daną populację lub niedoprowadzenia do śmiertelnych powikłań choroby. Łatwo można zobrazować to przykładem: w danej populacji ryzyko śmierci na daną chorobę to 1:1000, zatem w populacji miliona osób można założyć, że z powodu choroby umrze 1000 osób. Podejmując działania, które zmniejszają ryzyko śmierci każdej osoby o 10%, czyli zmniejszając je do 9:10 000, jesteśmy w stanie, w populacji miliona osób, ocalić w przyszłości 100 statystycznych istnień. Przykład taki bardzo dobrze prezentuje ratowanie istnień statystycznych, gdy mamy do czynienia z dużymi populacjami.
Pomyślmy o sytuacji, w której życie jednej osoby jest zagrożone, a podejmując działania alternatywne wobec przyjścia jej z pomocą, możemy zminimalizować ryzyko śmierci dowolnie dużej grupy. Przykładowo: jeżeli życie jednej osoby jest w 100% zagrożone, a inna osoba ma 20% ryzyko zgonu, wówczas model skarg mówi, że roszczenie pierwszej osoby jest znacznie silniejsze niż roszczenie drugiej, zatem przy ograniczonych środkach powinniśmy wybrać ratowanie pierwszej osoby, co się stanie jednak, jeżeli w tym równaniu będziemy manipulować wielkością populacji narażonej na ryzyko zgonu? Frick opisuje takie przykłady kończąc na scenariuszu „jeden kontra pięćdziesiąt”, gdzie śmiercią zagrożona jest jedna osoba, a 50 osób narażonych jest na 20% ryzyko zgonu. Czy powinniśmy wtedy wybrać czynność ratującą pierwszą osobę, czy minimalizację ryzyka dużej grupy? Z równania i statystycznej kalkulacji staje przed nami wybór: ratowanie 1 aktualnego istnienia kontra 10 potencjalnych istnień.
Według Fricka, o ile dana osoba jest pewnie narażona na śmierć i niepodjęcie działań prowadzących do zapobieżenia temu będzie skutkowało zgonem, o tyle powinniśmy wybrać przyjście jej z pomocą, a nie działać na rzecz statystycznych istnień. Podejście, które przedkłada istnienia statystyczne nad zidentyfikowane narusza tak zwaną „zasadę ratunku” (rule of rescue) [3]. Zgodnie z nią wiedza o tym, że dana osoba jest chora i jej istnienie jest zagrożone nakłada na nas obowiązek przeciwdziałania temu stanowi tu i teraz, a więc musimy podjąć aktualne leczenie, nawet jeżeli zmniejsza to liczbę osób uratowanych przez prewencję w długotrwałej perspektywie.
Kolejnym zastrzeżeniem wobec konsekwencjalizmu jest pogląd mówiący, że zagregowane ludzkie istnienia nie tworzą superindywiduum, którego zsumowane roszczenia i skargi są mocniejszej wagi niż skargi pojedynczej osoby [4]. Pojedyncza osoba w stanie zagrożenia życia może zrezygnować z otrzymania pomocy na rzecz ochrony innych, ale złączona grupa ludzi nie posiada takiej podmiotowości.

Spojrzenie praktyczne

Faktem jest, że od czasów prowadzonej przez autorów polemiki, choć pozornie nie minęło wiele lat, wskaźniki zastosowania terapii antyretrowirusowej znacząco się zwiększyły obejmując nawet 67% procent zarażonych HIV w 2019 roku w porównaniu z 21% w roku 2009 [1]. Terapia antyretrowirusowa istotnie zmniejsza ryzyko transmisji wirusa oraz powoduje, że długość życia osoby stosującej takie leczenie jest równa z przeciętną długością życia w populacji. W świetle najnowszych danych medycznych można stwierdzić, że konsekwencjalizm opowiadający się za prewencją jest coraz trudniejszy do obrony, jeżeli terapia jest obecnie tak skuteczna oraz sama w sobie zawiera komponentę minimalizacji ryzyka transmisji czyli prewencji, której wyżej wymienieni autorzy nie brali pod uwagę. Ponadto, wraz z przeznaczeniem środków na leczenie oraz rozwój terapii stwarza się perspektywa ulepszania leków, które z biegiem lat będą coraz tańsze, zmniejszając koszty terapii i tym samym zmieniając bilans kosztoefektywności na swoją korzyść w porównaniu do prewencji. Biorąc pod uwagę powyższe, wydaje się zatem, że nieleczenie i śmierć osób aktualnie chorych jest ceną zbyt dużą w odniesieniu do zapobieżenia zarażeniu nawet istotnie dużej grupy.

Gdyby zaniechać jakiejkolwiek farmakoterapii przy stwierdzeniu nowego zakażenia, w ogóle kwestia diagnostyki i badań na temat statusu wirusologicznego osób narażonych na ekspozycję straciłaby jakikolwiek sens kliniczny. Dodatni wynik testu na HIV stałby się jedynie daną statystyczną do monitorowania efektywności prewencji. Można byłoby zastanowić się po co przeznaczać pieniądze na testy, by wykrywać chorych, których nie będziemy ich leczyć.
Należy mieć wzgląd na fakt, iż polemika w kwestii prewencja/leczenie posługuje się binarnymi kryteriami oceny skuteczności interwencji w populacji – przeżycia lub śmierci. W przytoczonych rozważaniach zupełnie przeoczono kwestię jakości życia, która jest istotna dla współczesnych modeli oceny zdrowia populacji. Przy obecnym stanie nauk medycznych rygorystyczne długoterminowe stosowanie terapii antyretrowirusowej potrafi prawie całkowicie upodobnić jakość życia osoby zakażonej do jakości życia osoby zdrowej. Odstępstwo od terapii nowo zdiagnozowanego pacjenta istotnie obniżyłoby jakość życia chorej osoby. Specyfika nieleczonego zakażenia HIV powoduje, że chory i tak znajdzie się w sytuacji nieodwołalnej hospitalizacji, z powodu ciężkiego zakażenia, bądź nowotworu, która niesie za sobą wydatki finansowe (które prewencja miała zoptymalizować), ogromne cierpienie pacjenta oraz to, że na barki personelu medycznego zostanie zrzucone brzemię podjętych wcześniej decyzji systemowych i zajmowanie się pacjentem chorym, dla którego terapia istnieje i jest skuteczna, ale nie może być użyta. Zaistniała sytuacja, gdzie istnieje sposób pewnego przerwania ciągu zdarzeń wywołujących znaczne cierpienie pacjenta i mnożącego koszty finansowe jest kolejnym argumentem przemawiającym na rzecz terapii.

Konkluzje

Analizując problem prewencji i leczenia z perspektywy czasu wydaje się, że argumenty na rzecz prewencji w imię efektywnej finansowo ochrony istnień straciły na sile. Akceptując sukcesy nauki w zakresie stosowania terapii antyretrowirusowej godzimy się tym samym na powiększenie populacji osób przewlekle chorych, w których życie wpisane jest przyjmowane leczenie, aż do śmierci. Ponadto, konieczność przewlekłego leczenia ma często miejsce w przypadku chorób cywilizacyjnych, których leczenie oraz prewencja nie wywołują takich kontrowersji jak tematyka HIV/AIDS. Upodobnienie się z biegiem lat niegdyś nowej i budzącej silne emocje choroby, jaką jest zakażenie HIV do zjawisk pospolitych jak nadciśnienie oraz cukrzyca powoduje, że odstąpienie od terapii wydaje się jeszcze bardziej moralnie niedopuszczalne.


Bibliografia

World Health Organization, Latest HIV estimates and updates on HIV policies uptake, November 2020.
Brock D., Wikler D. (2009). “Ethical Challenges in Long-Term Funding for HIV/AIDS”, Health Affairs 28(6): 1666-76.
Frick J. (2015). “Treatment versus Prevention in the Fight Against HIV/ AIDS and the Problem of Identified versus Statistical Lives” [w:] Identified Versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective. Ed. Glenn Cohen, Norman Daniels, & Nir Eyal. New York: Oxford University Press.
Rawls J. (1999). A Theory of Justice. Rev. ed. Oxford: Oxford University Press.


Michał Szotek – lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii, absolwent Collegium Medicim UJ, student filozofii UJ. Interesuje się bioetyką i etyką w medycynie. Artykuł zdobył II nagrodę w konkursie czasopisma „Filozofia w Praktyce” na najlepszy studencki esej dotyczący filozofii praktycznej w roku 2021.


This research has received funding from the European Research Council (ERC) under the European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme (grant agreement No 805498).

Podobne artykuły