Świadoma zgoda w Deep Brain Stimulation

Deep Brain Stimulation jako metoda stymulacji mózgu może mieć skutki uboczne w postaci zmiany osobowości pacjenta. Znane są przypadki pacjentów, którzy po operacji zmieniali się nie do poznania: tracili poczucie sensu życia i zainteresowanie pracą, aktywnością i rodziną, albo odwrotnie, zyskiwali niespotykaną wcześniej pewność siebie i z domatora stawali się duszą towarzystwa.

W debacie bioetycznej powszechnie przyjmuje się, że warunkiem dopuszczalności wykonania interwencji medycznej jest uzyskanie od pacjenta świadomej zgody. Jak wskazują Beauchamp i Childress, ze świadomą zgodą mamy do czynienia w sytuacji, w której pacjent lub uczestnik badań jest odpowiednio kompetentny i podejmuje samodzielną i dobrowolną decyzję w sprawie, w której lekarz lub badacz przedstawia mu wszystkie istotne informacje i (w przypadku badania) swoje rekomendacje, on zaś rozumie to, co zostaje mu przedstawione, a swoją decyzją upoważnia lekarza do działania (Beauchamp i Childress 2013: 124). Jednocześnie jednak pojawiają się nowe procedury medyczne, które zdaniem niektórych komentatorów stawiają pod znakiem zapytania możliwość uzyskania świadomej zgody. Jedną z nich jest DBS (Deep Brain Stimulation): inwazyjna metoda stymulacji mózgu, stosowana w leczeniu np. choroby Parkinsona. W niniejszym tekście rozważę, czy w przypadku DBS możliwe jest podjęcie w pełni świadomej zgody, a więc takiej, która wypływałaby z pełnego zrozumienia wszystkich istotnych informacji. W tym celu dokonam analizy jednej z najnowszych koncepcji zaproponowanych w tej dziedzinie: koncepcji Karstena Witta (2017).

DBS, zmiany tożsamości i koncepcja Karstena Witta

Witt wysuwa tezę, że standardowa koncepcja świadomej zgody, bez wprowadzenia w niej zmian i ulepszeń, jest nieadekwatna do ujęcia zgody w DBS (Witt 2017: 387). Dzieje się tak dlatego, że DBS jako metoda stymulacji mózgu może mieć skutki uboczne w postaci zmiany osobowości pacjenta. Znane są przypadki pacjentów, którzy po operacji zmieniali się nie do poznania: tracili poczucie sensu życia i zainteresowanie pracą, aktywnością i rodziną, albo odwrotnie, zyskiwali niespotykaną wcześniej pewność siebie i z domatora stawali się duszą towarzystwa (Kraemer 2013). Wiadomo już, że DBS może mieć skutki uboczne w postaci hipomanii i epizodów manii (Kraemer 2013: 483-484), albo odwrotnie – w postaci apatii (Pugh et al. 2017: 649). Witt poświęca szczególną uwagę zmianom w sposobie wartościowania czy oceniania rzeczywistości przez osoby poddane DBS (Witt 2017: 385). Takie zmiany przyczyniają się do powstania tzw. problemu „przeciwstawnych sądów”: możliwości wydawania przeciwstawnych sądów na ten sam temat przed i po interwencji operacyjnej (Witt 2017: 385). W związku z tym pacjent przed DBS może popełnić dwa błędy: może zgodzić się na coś, na co z perspektywy po interwencji już by się nie zgodził, lub też odrzucić coś, co przyjąłby z perspektywy po operacji (Witt 2017: 385-386). Obydwa błędy mogą mieć istotne znaczenie dla życia pacjenta, dlatego nierozważenie możliwości wystąpienia przeciwstawnych sądów sprawia, że przestaje być spełniony warunek, zgodnie z którym do świadomej zgody potrzebne jest rozważenie wszystkich istotnych informacji (Witt 2017: 386). W takim wypadku pacjent, który wyraża zgodę na DBS, nie rozumie, na co się zgadza.

Pacjent przed Deep Brain Stimulation może popełnić dwa błędy: może zgodzić się na coś, na co z perspektywy po interwencji już by się nie zgodził, lub też odrzucić coś, co przyjąłby z perspektywy po operacji. (…) W takim wypadku pacjent, który wyraża zgodę na DBS, nie rozumie, na co się zgadza.

Oczywiście można by argumentować, że taka konkluzja jest zbyt daleko idąca – wszak w jakimś sensie pacjent „rozumie”, na co się zgadza – zgadza się na zabieg, o którym wie, że zmieni jego tożsamość na taką, której nie jest w stanie z aktualnej perspektywy zrozumieć . Można by w związku z tym twierdzić, że Witt przesadnie wyolbrzymia problem z rozumieniem i że w związku z tym DBS nie stanowi aż tak wielkiego problemu dla standardowych koncepcji świadomej zgody. Klasyczne koncepcje, które Witt krytycznie przywołuje w swoim artykule, sugerują właśnie tego rodzaju podejście – by potraktować zmianę tożsamości jako po prostu kolejną konsekwencję, o której pacjent powinien zostać poinformowany (Witt 2017: 386). W takim przypadku można by uznać, że poinformowany pacjent rozumie, na co się zgadza. Myślę jednak, że sprawa jest bardziej skomplikowana. W szczególności uważam, że takie podejście posługiwałoby się innym, słabszym pojęciem „rozumienia”. Filozoficzne debaty nad pojęciem „rozumienia” są oczywiście bardzo złożone i nie miejsce tutaj na takie rozważania, jednak myślę, że można zauważyć, że choć w jakimś słabym sensie moglibyśmy powiedzieć, że pacjent poddany DBS rozumie, na co się zgadza, to w głębszym sensie trudno byłoby zgodzić się na taką konkluzję. Zaś to właśnie głębsze rozumienie powinno nas interesować w rozważaniach nad DBS i w ogóle nad interwencjami medycznymi. Jeśli na przykład pacjent, który ma poddać się ryzykownej operacji, po otrzymaniu od lekarza informacji o ryzykach z nią związanych ewidentnie tych ryzyk nie docenia (bo np. zostały podane przy pomocy danych statystycznych, których interpretacja jest podatna na wiele błędów poznawczych), to choć moglibyśmy powiedzieć, że w jakimś płytkim sensie pacjent rozumie, na co się zgadza, nie zgodzilibyśmy się, że to jest rozumienie wystarczające. Z analogicznym przypadkiem mielibyśmy do czynienia w stymulacji DBS – choć pacjent wiedziałby, że jego osobowość się zmieni, nie poświęciłby należytej uwagi konsekwencjom, które są z tym związane. W związku z tym myślę, że Karsten Witt trafnie rozpoznaje nieadekwatność standardowych koncepcji świadomej zgody do DBS.
W odpowiedzi na wymienione wyżej problemy Witt proponuje koncepcję „wrażliwą na perspektywę” (Witt 2017: 387) jako rozwiązanie problemu przeciwstawnych sądów. Jego zdaniem na świadomą zgodę powinny składać się trzy elementy:

1) ocena jakości życia przed operacją i samej zmiany tożsamości z perspektywy przedoperacyjnej,
2) ocena jakości życia po operacji z perspektywy pooperacyjnej,
3) jakość życia przed i po operacji powinny być ważone po równo, zaś wagę samej zmiany tożsamości powinno się oceniać z perspektywy przedoperacyjnej (Witt 2017: 389-390).

To, co jest dla mnie istotne, to nacisk Witta, by pacjent, który wyraża świadomą zgodę przed operacją, rozważył swoje życie z dwóch perspektyw: z perspektywy przedoperacyjnej, którą aktualnie posiada, oraz z perspektywy pooperacyjnej, której nie ma, ale którą spodziewa się mieć po operacji. Wbrew bowiem temu, co twierdzi Witt, będę argumentować, że prawidłowe rozważenie swojego życia z perspektywy pooperacyjnej w momencie, w którym ma się perspektywę przedoperacyjną, jest psychologicznie bardzo trudne, a być może nawet niemożliwe .

Istnieje ryzyko, że przekonania i wartości, które podmiot nabyłby w wyniku Deep Brain Stimulation, byłyby wyizolowanymi wyspami na morzu ich tożsamości, nijak z innymi elementami tej tożsamości nie powiązanymi.

Psychologiczne problemy z przyjmowaniem perspektywy

Witt sam przywołuje argument, który można by wytoczyć przeciwko jego koncepcji: że dla wielu pacjentów rozważenie perspektywy pooperacyjnej będzie ekstremalnie trudne. Na taki zarzut Witt odpowiada stwierdzeniem, że wszak na co dzień często przyjmujemy perspektywę drugiego człowieka i jesteśmy w tym całkiem dobrzy, więc nie ma powodów, by wątpić, że mielibyśmy taki problem w swoim własnym przypadku (Witt 2017: 386-387). Problem polega jednak na tym, że dane empiryczne wspierają raczej tezę przeciwną. Psycholodzy Eyal, Epley i Steffel pokazali, że przyjmowanie perspektywy nie zwiększa trafności w odgadywaniu treści umysłu drugiej osoby – jeśli już, to ją zmniejsza (Eyal et al. 2018). Co więcej, może być nawet gorzej: nie tylko nietrafnie odgadujemy treść umysłu drugiego człowieka, kiedy próbujemy przyjąć jego perspektywę, ale też wpadamy w stereotypowe myślenie o osobie będącej przedmiotem naszych rozważań. Daniel Ames pokazał, że w sytuacji niejednoznacznych zachowań drugiej osoby będziemy skłonni do obierania jednej z dwóch strategii przyjmowania perspektywy: projekcji, jeśli daną osobę postrzegamy jako podobną do nas, albo stereotypizacji przez pryzmat grupy, do której należy, jeśli uznajemy ją za niepodobną (Ames 2004: 350). Zastosowanie teorii Amesa do przypadku pacjenta próbującego postawić się w perspektywie siebie-po-operacji sugerowałoby, że pacjent prawdopodobnie ucieknie się do stereotypizacji. Jeśli bowiem rozważamy sytuację przeciwstawnych sądów, czyli taką, w której zmienia się sposób wartościowania poszczególnych elementów życia podmiotu, a co za tym idzie – jego głęboka tożsamość osobowa – to należałoby się spodziewać, że osoba po zmianie będzie dla osoby sprzed zmiany całkowicie obca i niepodobna. Tym bardziej, że pacjent, który próbuje dokonać oceny przyszłego życia z pooperacyjnego punktu widzenia, będąc jeszcze przed operacją, ma skupić się właśnie na tym, co będzie odróżniać go po interwencji operacyjnej od wersji przed. Zaś opieranie się na stereotypach brzmi jak modelowy przykład nieświadomej zgody w tym sensie, że jest oparte na błędnych informacjach i braku zrozumienia sytuacji.

Koherencyjna koncepcja autentyczności a rozumienie siebie

Nie tylko empiryczne badania świadczą na niekorzyść tezy Witta. Przeciwko niej przemawiają również filozoficzne rozważania na temat autentyczności i tożsamości osobowej. Szczególnie pomocne może się tu okazać odwołanie do koncepcji autentyczności w DBS, którą wypracowali Pugh, Maslen i Savulescu (2017). Ich koncepcja zakłada, że prawdziwe „ja” jest konstytuowane przez elementy sieci wartości i racjonalnych przekonań, które pozostają ze sobą w relacji koherencji (Pugh et al. 2017: 645) . Koherencja zaś polega na kompatybilności elementów tożsamości podmiotu (Pugh et al. 2017: 645). Przyjmuje się tu zatem pewne stabilne autentyczne „ja”, pozwalając jednocześnie na to, by jego treść się zmieniała. W takim ujęciu możliwa jest zmiana sposobu wartościowania, tylko nie może to być zmiana całościowa (Pugh et al. 2017: 647). Kluczowe bowiem jest to, że zmiana pewnych elementów pozostaje zrozumiała tylko w odniesieniu do innych elementów, które pozostają w danym momencie stabilne (Pugh et al. 2017: 647).
Przywołanie powyższej koncepcji pozwala pokazać, dlaczego fikołek myślowy, którego oczekuje od pacjentów Witt, jest tak trudny do wykonania. Istnieje bowiem ryzyko, że przekonania i wartości, które podmiot nabyłby w wyniku DBS, byłyby wyizolowanymi wyspami na morzu ich tożsamości, nijak z innymi elementami tej tożsamości nie powiązanymi. Innymi słowy – że nie łączyłyby ich relacje koherencji z elementami tożsamości przedoperacyjnej. To zaś sprawia, że byłyby dla podmiotu niezrozumiałe z perspektywy przedoperacyjnej. Żeby przed operacją zrozumieć siebie z perspektywy pooperacyjnej, podmiot musiałby ulokować elementy zmienionej tożsamości w koherentnej sieci stanowiącej jego aktualną tożsamość, tego zaś nie może zrobić, jeśli zmienione elementy nie mają żadnych połączeń ze starą tożsamością. Można by też powiedzieć – posługując się terminologią narratywistów, którzy również zwracali uwagę na zagrożenia dla tożsamości osobowej w DBS (por. np. stanowisko Schechtman opisywane przez Baylis 2013: 522) – że taki podmiot nie potrafiłby stworzyć adekwatnej narracji na swój temat, która przed operacją uwzględniałaby elementy tożsamości pooperacyjnej .

Przypadek Deep Brain Stimulation stawia nas przed problematycznym wyborem: (…) czy należy zrezygnować z pełnej realizacji wymogu „świadomości” zgody i uznać, że w przypadku DBS musi wystarczyć zgoda jedynie częściowo „świadoma”, czy raczej zrezygnować z DBS jako procedury terapeutycznej?

Powyższa argumentacja pokazała, że jeden z wymogów, który Witt nakłada na pacjenta, może okazać się nie do spełnienia. Jeśli zmiana tożsamości pacjenta miałaby dotyczyć najbardziej fundamentalnych sposobów, w jaki wartościuje świat, to nie jest on w stanie ocenić życia z perspektywy pooperacyjnej, kiedy sam jeszcze ma tożsamość sprzed operacji.

Podsumowanie

Z przeprowadzonych rozważań wyłania się konkluzja, że koncepcja Witta jest zbyt wymagająca, zaś sama świadoma zgoda staje się w DBS problematyczna. Na tym tle pojawia się jednak pytanie: co w takim razie z procedurą DBS? Czy powinniśmy zrezygnować z przeprowadzania tego rodzaju interwencji medycznych?
Myślę, że przypadek DBS stawia nas przed problematycznym wyborem: jeżeli zgodzić się z wątpliwościami Witta (odrzuciwszy jego propozycję rozwiązania), czy należy zrezygnować z pełnej realizacji wymogu „świadomości” zgody i uznać, że w przypadku DBS musi wystarczyć zgoda jedynie częściowo „świadoma”, czy raczej zrezygnować z DBS jako procedury terapeutycznej? Pewien pomysł na rozwiązanie tego problemu może płynąć z obserwacji, że DBS jest zasadniczo procedurą odwracalną (Maslen et al. 2015: 216) – w związku z tym można by uznać, że pacjent może przystąpić do DBS bez wyrażenia prawdziwie „świadomej” zgody po to, żeby sprawdzić na sobie, jak wyglądałaby perspektywa pooperacyjna. Następnie stymulację można by wyłączyć, a pacjent mógłby podjąć świadomą decyzję o tym, czy chce zostać podłączony raz jeszcze. Takie rozwiązanie jednak jest problematyczne z kilku powodów: po pierwsze nie jest pewne, czy zmiany wywołane przez DBS w każdym przypadku będą odwracalne (Klaming i Haselager 2013: 535), a po drugie nawet przy takim rozwiązaniu nie ma pewności, czy pacjent ma faktycznie dostęp do obu perspektyw. W istocie bowiem sformułowania „przedoperacyjny” i „pooperacyjny” używane przez Witta nie są precyzyjne – lepiej byłoby mówić o perspektywie w trakcie włączonej stymulacji DBS i perspektywie podczas wyłączonej stymulacji DBS. W takim razie jednak nawet po krótkim doświadczeniu perspektywy stymulacyjnej i wyłączeniu DBS pacjent może nie być w stanie włączyć stymulacyjnej perspektywy w deliberację, bo ta będzie się odbywać w perspektywie z wyłączonym DBS – a więc radykalnie innej i niekompatybilnej z perspektywą doświadczaną w trakcie stymulacji.
W związku z tym twierdzę, że problem świadomej zgody na gruncie DBS nie daje się w łatwy sposób rozwiązać. W głębszym sensie pojęcia „rozumienia”, które powinno nas tu interesować, podmiot nie rozumie, na co się zgadza, decydując się na DBS. Na tym tle okazuje się, że DBS stawia nas przed poważnymi wyborami co do naszego przywiązania do tradycyjnie rozumianej praktyki świadomej zgody w bioetyce.


Bibliografia:

Ames D. R. (2004), “Inside the mind reader’s toolkit: Projection and stereotyping in mental state inference”, Journal of Personality and Social Psychology 87(3), 340-353.
Baylis F. (2013), “I Am Who I Am”: On the Perceived Threats to Personal Identity from Deep Brain Stimulation”, Neuroethics 6, 513–526.
Beauchamp T. L, Childress J. F. (2013), Principles of Biomedical Ethics (7th ed.), New York Oxford: Oxford University Press, chapter 4: “Respect for Autonomy”: 101-149.
Ekstrom L. W. (1993), “A coherence theory of autonomy”, Philosophy and Phenomenological Research 53(3), 599-616.
Eyal T., Epley N., Steffel M. (2018), “Perspective mistaking: Accurately understanding the mind of another requires getting perspective, not taking perspective”, Journal of Personality and Social Psychology 114(14), 547-571.
Klaming L., Haselager P. (2013), “Did My Brain Implant Make Me Do It? Questions Raised by DBS Regarding Psychological Continuity, Responsibility for Action and Mental Competence”, Neuroethics 6: 527-539.
Koivuniemi A. (2015), “Informed Consent for Deep Brain Stimulation: Increasing Transparency for Psychiatric Neurosurgery Patients”, IEEE Technology and Society Magazine 34(2): 64-70.
Kraemer F. (2013), “Me, Myself and My Brain Implant: Deep Brain Stimulation Raises Questions of Personal Authenticity and Alienation”, Neuroethics 6(3), 483-497.
Maslen H., Pugh J., Savulescu J. (2015), “The Ethics of Deep Brain Stimulation for the Treatment of Anorexia Nervosa”, Neuroethics 8(3), 215-230.
Pugh J., Maslen H., Savulescu J. (2017), “Deep Brain Stimulation, Authenticity and Value”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 26(4), 640-657.
Schechtman M. (1996), The Constitution of Selves, Cornell University Press, part II: “Characterisation”: 73-162.
Witt K. (2017), “Identity change and informed consent”, Journal of Medical Ethics 43(6), 384-390.


Ida Miczke – absolwentka filozofii i kognitywistyki w ramach MISH UW, aktualnie studentka studiów magisterskich w Kolegium MISH, w ramach których realizuje zajęcia z filozofii i bioetyki. Interesuje się metaetyką, etyką normatywną i etyką stosowaną, a także filozofią umysłu i działania. Członkini Collegium Invisibile. Artykuł otrzymał III nagrodę w konkursie czasopisma „Filozofia w Praktyce” na najlepszy studencki esej dotyczący filozofii praktycznej w roku 2021.


This research has received funding from the European Research Council (ERC) under the European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme (grant agreement No 805498).


Czytaj powiązane artykuły

Problem leczenia zidentyfikowanych i statystycznych istnień na pr...

Analizując problem prewencji i leczenia z perspektywy czasu wydaje się, że argumenty na rzecz prewencji w...

avatar Michał Szotek 24 Marzec 2022

Nieinwazyjna separacja i superinkubator: Problemy z wysokim statu...

Załóżmy, że osiągnęliśmy następujący stan rozwoju technologii medycznych: wynaleziono maszynę, nazywaną Superinkubatorem, w której można umieścić...

avatar Maciej Piwowarski 21 Styczeń 2022

Czy finansowanie społecznościowe przez 'blockchain’ może by...

W kwestii finansowania nauki pożądanym kierunkiem wydaje się mi się i) większa demokratyzacja badań tj. finansowanie...

avatar Adrian Stencel 31 Grudzień 2021