Czy prawna dopuszczalność pomocy w śmierci zagraża wykluczonym?

W Kanadzie pomoc w śmierci dopuszczalna jest na terenie całego kraju od 2016 roku (wcześniej, od roku 2014, w samej prowincji Quebec). Tamtejszy program pomocy w śmierci – MAiD (Medical Assistance in Dying) – obejmuje zarówno czynną dobrowolną eutanazję, jak i wspomagane samobójstwo. Ze względu na stosunkowo niedawną legalizację eutanatycznych procedur, dopiero w ostatnim czasie zaczęły pojawiać się krytyczne analizy funkcjonowania programu MAiD. Co więcej, w mediach zaczęły pojawiać się niepokojące doniesienia dotyczące kanadyjskiego MAiD. Alarmujące informacje przeniknęły nawet do polskich mediów głównego nurtu, czego przykładem może być artykuł Zaplanuj śmierć na czwartek (online dostępny pod zmienionym tytułem), który ukazał się w Tygodniku Powszechnym w marcu tego roku.  

Główne zarzuty wobec kanadyjskiego programu dotyczą zagrożeń dla osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. Sytuacja jest niekiedy przedstawiania tak, jakby program MAiD de facto służył do… pozbywania się niewygodnych dla państwa, wykluczonych obywateli. Chciałbym pokrótce przedstawić, jakie są podstawowe problemy z kanadyjskim systemem pomocy w śmierci, a także zaznaczyć, które z nich są dla niego swoiste, a które można scharakteryzować jako nieodzowne dla takich programów wdrażanych we współczesnych społeczeństwach, w których występują znaczące nierówności społeczno-ekonomiczne. Trudno oprzeć się wrażeniu, że w mrocznym obrazie programu MAiD, który wyłania się z doniesień prasowych – a także niekiedy w ogólniejszej dyskusji o rozszerzaniu praktyk eutanatycznych – błędnie rozpoznawane są źródła niektórych problemów. 

Specyfika kanadyjskiego systemu pomocy w śmierci – prawo i implementacja 

Kanadyjski program MAiD zapewnia dostęp do dwóch rodzajów medycznych procedur: pomocy w śmierci aplikowanej przez przedstawiciela opieki medycznej (clinician-administered medical assistance in dying) oraz pomocy w śmierci aplikowanej samodzielnie (self-administered medical assistance in dying). Pojęcia te mogą być trochę mylące, chodzi tu bowiem dokładnie o te procedury, które określane są w literaturze bioetycznej jako czynna dobrowolna eutanazja (active voluntary euthanasia) oraz medycznie wspomagane samobójstwo (medically/physician assisted suicide; por. Galewicz 2009). Wygląda to na celowe zastosowanie bardziej eufemistycznych terminów aby uniknąć nieprzyjemnych skojarzeń. Nie jest to z gruntu posunięcie niewłaściwe, ale może prowadzić do pojęciowego zagmatwania. 

Podstawę do ubiegania się o którąś z wersji MAiD stanowić ma poważna, niemożliwa do usunięcia medyczna przypadłość (grievous and irremediable medical condition). Osobę uznaje się za posiadającą tego typu schorzenie, jeśli jej choroba lub niepełnosprawność jest nieuleczalna (osoba znajduje się w ciężkim, nieodwracalnym, pogarszającym się stanie – advanced state of decline that cannot be reversed) i, przede wszystkim, doznaje olbrzymiego cierpienia fizycznego lub psychicznego. Nie jest wymagane, by schorzenie miało bezpośrednio prowadzić do śmierci w najbliższym czasie. Wedle planowanego rozszerzenia praktyki, od 17 marca 2024 roku schorzenia psychiczne mają również stanowić podstawę do ubiegania się o MAiD. 

Kanadyjskie prawo skonstruowane jest tak, że przedstawiciele opieki zdrowotnej mogą sami wychodzić z inicjatywą i proponować pacjentom skorzystanie z pomocy w śmierci. Jest to ewenement na skalę światową – i pole do nadużyć. Pojawiały się doniesienia o niechcianych, powtarzających się propozycjach skorzystania z procedury. Można wyobrazić sobie, że tego typu rozwiązanie prawne stwarza furtkę dla wywierania na pacjentach presji, w efekcie której z pomocy w śmierci skorzystają osoby, które chciałyby żyć, ale czuły, że ich pozostawanie przy życiu generuje problemy dla systemu opieki zdrowotnej. Ta kwestia w połączeniu z szacunkami, że wprowadzenie MAiD może być sposobem na zaoszczędzenie środków przeznaczanych na opiekę zdrowotną (z których znaczną część pochłania opieka nad osobami u kresu życia: raport Trachtenberg & Manns 2017), tworzy pożywkę dla zarzutów o chęć pozbycia się osób, które w oczach państwowej biurokracji są jedynie ciężarem. Nie chcę sugerować, że sama chęć zmniejszenia nakładów finansowych na opiekę u kresu życia ma być dowodem systemowego zaniedbania dobrostanu pacjentów. Uporczywe utrzymywanie przy życiu ciężko chorych osób może być nie tylko kosztowne, ale również niezgodne z ich interesem. Jednak nie sposób wyzbyć się tu wątpliwości dotyczących hierarchii wartości, szczególnie mając na uwadze wspomnianą możliwość aktywnego zabiegania o zgodę pacjenta. Choć oczywiście nie ma tu mowy o przeprowadzaniu procedur wbrew woli czy bez wiedzy pacjenta, naruszenie wymogów świadomej zgody może być łatwiejsze niż w systemach prawnych wymagających od pacjenta samodzielnego występowania z żądaniem zakończenia życia. 

Wykluczenie leczone śmiercią 

Nie wszystkie problemy z kanadyjskim programem MAiD biorą się z niedopracowania regulacji prawnych czy niewydolności tamtejszego systemu opieki zdrowotnej. Fakt, iż wiele osób wykluczonych społeczno-ekonomicznie – cierpiących dodatkowo na przewlekłe, ale możliwe do złagodzenia dolegliwości – wykazuje zainteresowanie skorzystaniem z pomocy w śmierci, może wskazywać na szerszy problem systemu, który nie zapewnia odpowiedniego wsparcia ekonomicznego i opieki najgorzej sytuowanym. Należy się zmierzyć z pytaniem: czy w tej sytuacji samo wdrożenie programu pomocy w śmierci nie pogarsza sytuacji ubogich i wykluczonych? Niektórzy twierdzą, że owszem: tak zdaje się utrzymywać Scott Kim (2022) w komentarzu do artykułu Barenda Florijna (2022) dotyczącego pomocy w śmierci dla osób starszych w realiach holenderskich. Kim odrzuca warunek cierpienia jako podstawy dla uzasadnienia pomocy w śmierci, uznając go za obiektywizujący cierpienie, z góry klasyfikujący niektóre rodzaje ludzkiego życia jako niewarte kontynuowania – np. życie w zaawansowanym stadium złośliwego nowotworu – rzekomo w oderwaniu od subiektywnych odczuć poszczególnych pacjentów. Zarzut ten uderza zatem przede wszystkim w uzasadnienia dopuszczalności pomocy w śmierci oparte na odwołaniu do obowiązków lekarza, konkretnie obowiązku uśmierzania cierpienia (w sytuacji, gdy realizacja innych obowiązków jest już niemożliwa). Co więcej, Kim utrzymuje, że uzasadnienie dopuszczalności pomocy w śmierci oparte wyłącznie na autonomii (proponowane np. przez Ester Braun 2022 r., która powołuje się na wyrok niemieckiego Federalnego Sądu Konstytucyjnego z 26 lutego 2020 r.) jest wyrazem skrajnie indywidualistycznych, libertariańskich wartości, wyznawanych w dodatku przez wąskie, uprzywilejowane elity. W przypadku dostępu do dobrej opieki zdrowotnej – którym cieszą się nieliczni – pomoc w śmierci pozostanie rzeczywiście opcją ostateczną, zarezerwowaną dla sytuacji bez innego wyjścia, jednakże dla osób zmagających się ze społeczno-ekonomicznym wykluczeniem może stanowić pułapkę. W efekcie z procedur eutanatycznych skorzystają ci, którzy wcale nie wyczerpali wszystkich możliwych opcji terapii (czy, szerzej, poprawy swego położenia), bo nie mają do nich dostępu. Jest to powtarzający się motyw w kazusach z Kanady (np. kazus Lesa Landriego czy Jacquie Holyoak), których bohaterowie nie chcą umrzeć, ale nie mogą już dłużej znieść życia w ubóstwie, z przewlekłymi, nieadekwatnie leczonymi problemami zdrowotnymi.  

Taki sposób postawienia sprawy identyfikuje problem, lecz nie jego źródło. W mojej opinii samo występowanie programu pomocy w śmierci, nawet niedoskonałego, może sytuację z fatalnej  zrobić nieznacznie lepszą. Stan w którym państwo nie pomaga wystarczająco osobom wykluczonym społeczno-ekonomicznie, doznającym olbrzymiego cierpienia, ale zapewnia im pomoc w śmierci, jest wysoce problematyczny. Ale sytuacja analogiczna, w której pozbawia się tych ludzi możliwości skorzystania z pomocy w śmierci, przy jednoczesnym zachowaniu wszystkich okoliczności, które skłaniają ich do skorzystania z niej (zakładając, że chęć skorzystania jest w pełni dobrowolna), może być jeszcze gorsza. Jako społeczeństwo wysyłamy wtedy sygnał: nie ulżymy ci w cierpieniu, ani nie pomożemy w śmierci. Pozostaje ci cierpieć – lub umrzeć na własną rękę. Nie chcę sugerować, że dostęp do jakichkolwiek procedur eutanatycznych zawsze musi poprawiać sytuację wykluczonych czy populacji w ogóle – dużo tu zależy od implementacji, jednak nie da się wykluczyć takiej możliwości. 

Do podobnych wniosków dochodzą kanadyjskie autorki Kayla Wiebe i Amy Mullin w niedawnym artykule skupiającym się na problemie zderzenia MAiD z wykluczeniem. O ile ich główna teza – to znaczy, że niesprawiedliwe okoliczności społeczne nie muszą ograniczać autonomii jednostki – może być kontrowersyjna, to konkluzja ich artykułu wydaje się przekonująca:  

Fakt, że nie zapewnia się lepszego wsparcia w tego typu przypadkach jest okropny i brak opcji stanowi głęboką niesprawiedliwość. Jednakże nie zgadzamy się z twierdzeniem, że niesprawiedliwy brak wyborów dostępnych osobom jest sam w sobie wystarczający, by naruszyć ich autonomię. […] Ograniczanie autonomicznego wyboru ubiegania się o MAiD ze względu na niesprawiedliwość obecnych niedoskonałych okoliczności generuje więcej krzywdy niż zezwolenie na wybór ubiegania się o MAiD, nawet jeśli ten wybór jest wysoce tragiczny (Wiebe & Mullin 2023, tłum. własne). 

Nawet jeśli nie zgadzamy się z tym, co autorki mówią o autonomii, czyli uznajemy, że niesprawiedliwa sytuacja poważnie ogranicza autonomię, to i tak możemy przyznać, że usunięcie opcji skorzystania z pomocy w śmierci ogranicza ją jeszcze bardziej. Czy tak rzeczywiście jest w przypadku kanadyjskiego MAiD? W kontrze do tego stanowiska opowiedział się Pullman (2023), który porównuje program kanadyjski z rozwiązaniami z Kalifornii, gdzie legalne jest wyłącznie wspomagane samobójstwo i obowiązuje warunek terminalności choroby – przewidywana śmierć ma nastąpić w przeciągu 6 miesięcy. Kalifornia ma populację nieznacznie większą niż Kanada, jednak w roku 2021 w Kalifornii wykonano 486 zabiegów (co stanowi 0.15% wszystkich zgonów w tym stanie), natomiast w Kanadzie aż 10,064 (3.3% ogółu zgonów w kraju). Same te liczby, choć na pierwszy rzut oka mogą malować niepokojący obraz, nie mówią wiele. Nie znamy indywidualnych sytuacji osób, które zdecydowały się skorzystać z MAiD – być może było to dla niemal wszystkich z nich dobre rozwiązanie. Być może powinniśmy się cieszyć, że więcej osób odchodzi na własnych warunkach. Co więcej, bardzo możliwe, że w Kalifornii wielu cierpiących nie mogło skorzystać z tamtejszego programu pomocy w samobójstwie ze względu na obostrzenia. Pullman twierdzi, że kanadyjskie regulacje stoczyły się na równi pochyłej ku medykalizacji samobójstwa. Pytanie tylko, czy w takim zjawisku jest coś złego. Samobójstwo w warunkach medycznych może być czymś zdecydowanie lepszym dla pacjenta, niż dokonanie go “na własną rękę”. Z drugiej jednak strony zastanawia, jak duży wpływ na ilość wykonanych procedur ma wspomniane kanadyjskie rozwiązanie prawne pozwalające na wychodzenie z inicjatywą pomocy w śmierci przez pracowników opieki medycznej. Nie chcę jednoznacznie opowiadać się w tej sprawie, a jedynie ukazać alternatywne ścieżki interpretacji danych pozornie jednoznacznie niekorzystnych dla MAiD. Akademicka dyskusja w tej kwestii jest daleka od rozwiązania. 

Co robić? 

Jeśli jesteśmy zwolennikami dostępu do godnej śmierci na własnych warunkach, stajemy tutaj w bardzo trudnej sytuacji: z jednej strony wydaje się, że powinniśmy możliwie rozszerzać dostęp do praktyk eutanatycznych, aby każdy dotkliwie cierpiący, jeśli nie ma żadnego skutecznego sposobu na uśmierzenie bólu, mógł z nich skorzystać. Z drugiej jednak widzimy, że dla niektórych pomoc w śmierci wcale nie musi być jedynym rozwiązaniem. Aby dostrzec możliwe rozwiązania tych problemów, trzeba jednak wyjść poza perspektywę czysto medyczną. Jak sugerują doniesienia z Kanady, bardzo wielu ludzi cierpi z powodów, którym można zaradzić nie za pomocą medycznej interwencji czy jakiejś technologii przyszłości, ale zwyczajnie dzięki bardziej sprawiedliwej dystrybucji zasobów. Weźmy głośny przykład Amira Farsounda, cierpiącego na przewlekłe problemy z kręgosłupem, który zarejestrował się do programu MAiD, gdyż wolał śmierć niż bezdomność. Poruszeni jego losem przypadkowi nieznajomi uzbierali dzięki jednej z crowdfundingowych stron pieniądze potrzebne mu na życie – 60,000 dolarów kanadyjskich. Farsound nie chce już ubiegać się o MAiD, żyje i mówi, że jest szczęśliwy. Tak niewiele potrzeba było, aby zapewnić mu godne warunki życia! Jednak to, że szukał śmierci, to nie wina programu MAiD. Być może gdyby nie dostępność MAiD zdecydowałby się zakończyć życie na własną rękę. I jakkolwiek nieprzyjemnie to brzmi, być może śmierć byłaby dla niego lepsza niż życie ze swoim schorzeniem bez dachu nad głową, czego tak bardzo się obawiał. Ten kazus nie ukazuje potrzeby zawężania dostępności pomocy w śmierci, ale uwidacznia, że potrzebne jest raczej rozszerzanie i właściwe ukierunkowanie programów socjalnych. 

Dlatego zabezpieczenie obecne w niektórych regulacjach pomocy w śmierci, ale de facto zaniedbane w kanadyjskiej praktyce, które każe wyczerpać alternatywne środki terapii przed sięgnięciem po rozwiązania przyspieszające śmierć, powinno zostać rozszerzone także na sfery pozamedyczne: jeśli społeczeństwo ma możliwość zmniejszenia czyjegoś cierpienia zapewniając dostęp do podstawowych dóbr, w mojej opinii występuje nakaz sprawiedliwości, aby mu je zapewnić. Faktem jest, że w Kanadzie MAiD jest świadczeniem gwarantowanym, podczas gdy nie ma gwarantowanego bezpłatnego dostępu do leków czy mieszkania (Pullman 2023). Taka sytuacja jest niedopuszczalna, ale jest wątpliwe czy sama obecność MAiD nie jest czymś, co skłania władze do oszczędzania na innych świadczeniach społecznych – jak zdaje się sugerować Pullman (2023). Trudno jednoznacznie odczytać motywacje ustawodawców, ale jeśli tak wyglądałaby sytuacja w Kanadzie, to byłby to argument na rzecz tezy, że w tym konkretnym wypadku program pomocy w śmierci koniec końców pogarsza sytuację wykluczonych obywateli. 

Dodatkowy, bliźniaczy problem napotykamy w sytuacji, gdy społeczeństwo, choćby nawet zapewniało dostęp do podstawowych dóbr koniecznych do w miarę komfortowego życia, wywiera jednak subtelną presję na pewne grupy obywateli. Przykładem tego mogą być uzasadnienia dla ubiegania się o pomoc w śmierci podawane przez osoby starsze w Holandii (a więc w państwie, w którym nierówności ekonomiczne są mniejsze, niż w Kanadzie, jak pokazują dane Banku Światowego). Obok cierpienia na skutek chorób, utraty autonomii czy zmęczenia życiem, często występuje obawa przed byciem ciężarem dla rodziny, a nawet byciem nieprzydatnym dla społeczeństwa (Florijn 2022). Tego typu uzasadnienia wskazują na powiązanie poczucia własnej wartości z użytecznością, które, jak widać, generować może naprawdę znaczące cierpienie, odbierające chęć kontynuowania życia. To również jest poważny przypadek wykluczenia – niezwiązanego stricte ze zdrowiem ani statusem materialnym – którego zniwelowanie mogłoby zmniejszyć liczbę osób ubiegających się o pomoc w śmierci. Oczywiście nie jest to proste, pozbycie się tego typu społecznego wykluczenia wymagałoby poważnej reorganizacji systemu wartości dominującego w danej społeczności, który przekłada się na indywidualne relacje międzyludzkie. Wydaje się to znacznie trudniejsze niż poprawienie sytuacji społeczno-ekonomicznej wykluczonych przez bardziej sprawiedliwą dystrybucję dóbr, szczególnie jeśli mówimy o zamożnych państwach globalnej północy. 

Zakończenie 

Podsumowując: uważam, że ze względu na oczywistą nieodwracalność procedur eutanatycznych, niezmiernie ważne jest wyczerpanie wszystkich, nie tylko czysto medycznych możliwości uczynienia cierpienia bardziej znośnym. Poważne naruszenie czyjegoś społeczno-ekonomicznego dobrostanu samo w sobie może prowadzić do bólu czyniącego pomoc w śmierci racjonalnym i zrozumiałym wyborem. O ile pytanie, czy jako społeczeństwo nie powinniśmy dążyć do implementacji jedynie ograniczonego (np. wyłącznie do przypadków terminalnych) dostępu do pomocy w śmierci pozostaje otwarte, jestem przekonany, że powinniśmy zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby poprawić sytuację osób żyjących w biedzie. Poprawa statusu społeczno-ekonomicznego może być często łatwiejsza niż wyleczenie przewlekłych medycznych dolegliwości, a efekty takiego działania bywają nie do przecenienia. Trudno chyba za kontrowersyjną tezę uznać, że to nie wykluczeni, a wykluczenie powinno zniknąć. 

Bibliografia 

Braun E. (2022), An autonomy-based approach to assisted suicide: a way to avoid the expressivist objection against assisted dying laws. Journal of Medical Ethics. 

Florijn B. (2022), From reciprocity to autonomy in physician assisted death: An ethical analysis of the Dutch Supreme Court ruling in the Albert Heringa case. The American Journal of Bioethics 22(2): 51-58. 

Galewicz W. (2009) Decyzje o zakończeniu życia [w:] Wokół śmierci i umierania. Antologia Bioetyki. Tom 1, W. Galewicz (red.), Kraków: Universitas: 7-82. 

Kim S. (2019), Lives Not Worth Living in Modern Euthanasia Regimes. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities 16(2). 

Kim S. (2022), The Unstable Boundary of Suffering-Based Euthanasia Regimes. The American Journal of Bioethics 22(2): 59-62. 

Pullman D. (2023), Slowing the Slide Down the Slippery Slope of Medical Assistance in Dying: Mutual Learnings for Canada and the US. American Journal of Bioethics, Published online ahead of print. 

Trachtenberg A. J., Manns B. (2017), Cost analysis of medical assistance in dying in Canada. Canadian Medical Association Journal 189(3): E101-E105. 

Wiebe K., Mullin A. (2023), Choosing death in unjust conditions: hope, autonomy and harm reduction. Journal of Medical Ethics Published Online First 26.04.2023. 

Bank Światowy, Gini Index (narzędzie do mierzenia nierówności ekonomicznych) https://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.GINI?end=2020&locations=NL-CA&start=2000  

 Government of Canada, Medical assistance in dying: Overview

Doniesienia prasowe:  

 Tygodnik Powszechny: Eutanazja w Kanadzie: Tak odchodzi już co dwudziesty zmarły

The Spectator: Why is Canada euthanising the poor?

CBC: This woman is considering medical assistance in dying, due to a disability. But poverty is also a factor

The Guardian: Are Canadians being driven to assisted suicide by poverty or healthcare crisis?

The Guardian: Canada delays right to physician-assisted death for mentally ill people

CTV News: Woman with disabilities nears medically assisted death after futile bid for affordable housing

Voz: Canada: is euthanasia a 'solution’ for the poor and homeless?

Daily Mail: 'I don’t want to die, but I don’t want to be homeless’: Canadian man, 65, has a doctor’s approval for euthanasia despite admitting becoming POOR is a main reason he’s applying to die

 City News, Ottawa: Ontario man not considering medically-assisted death anymore after outpouring of support

Maciej Piwowarski – absolwent studiów filozoficznych Uniwersytetu Jagiellońskiego. W latach 2020-2022 pracował jako referent techniczny w Interdyscyplinarnym Centrum Etyki UJ w projekcie BIOUNCERTAINTY. Obecnie kontynuuje kształcenie w Szkole Doktorskiej Nauk Humanistycznych UJ.

This research has received funding from the European Research Council (ERC) under the European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme (grant agreement No 805498).